右下腹痛門診誤診為闌尾炎15例分析

王國堅，張 平

(1.東方市東方醫院外科，海南東方 572600;2.山西省人民醫院微創外科)

引起右下腹疼痛的原因很多，不認真檢查極易造成誤診、誤治。我院2009-01至2011-07門診以闌尾炎診斷收住院179例，經住院后檢查及手術證實，誤診15例。現將誤診原因分析如下。

1 臨床資料

本組誤診病例共15例，均按急慢性闌尾炎收住院。其中男9例、女6例，年齡20-86歲;發病天數:最短半天，最長半年。誤診情況:回盲部腫瘤3例(20%)、左輸尿管結石3例(20%)、右側宮外孕3例(20%)、膽系感染2例(13.3%)、美克耳憩室1例(6.7%)、右側嵌頓疝1例(6.7%)、胃癌廣泛轉移1例(6.7%)、肝炎1 例(6.7%)。

2 討論

2.1 回盲部腫瘤的誤診分析

2.1.1 誤診原因:(1)詢問病史不詳細，遺漏有重要價值的臨床資料;對腹痛及腹痛以外的伴隨癥狀未做詳盡的收集和認真分析，只滿足于闌尾炎的診斷;未做其它檢查。1例中年男性患者，下腹痛反復發作半年，門診以慢性闌尾炎收住院，追問病史有大便不規則改變。查體:右下腹觸及腫塊。手術證實升結腸癌，行右半結腸切除術。(2)疾病早期，結腸腫瘤的癥狀不明顯，而闌尾炎的癥狀較為突出[1]。1例女性患者，28歲，以典型闌尾炎癥狀入院。手術證實為單純性闌尾炎，同時伴有盲腸腫瘤，行右半結腸切除術。(3)當捫及右下腹腫塊時，由于習慣性思維，首先考慮闌尾周圍膿腫。1例男性中年患者，以闌尾膿腫收住院，鋇灌腸及手術證實為升結腸癌。(4)缺乏對青年人患腫瘤的警惕性。

2.1.2 體會:(1)對右下腹痛要仔細分析，包括開始腹痛至就診的時間，腹痛開始部位和后來的變化，腹痛性質及變化，影響腹痛的因素，腹痛伴隨的癥狀。回盲部腫痛的腹痛特點:時間長，日漸加重，伴有腹部膨脹或絞痛，飯后1-2h疼痛加重，排便后腹痛好轉。(2)詳細詢問病史，注意有無發熱，有無大便習慣改變，有無腹瀉、黑便及鮮血便，有無進行性體重下降、消瘦、乏力，有者應高度警惕回盲部腫瘤的可能。(3)對觸及右下腹腫塊者應與闌尾周圍膿腫區別[2]。回盲部腫瘤癥狀長達一年以上，其早期一般無腹痛，當腫塊浸潤腸壁漿膜層或壁層腹膜時，可出現右下腹定位準確的壓痛點，若能明顯觸到腫塊，則多屬晚期，多有貧血、乏力、體重減輕等。(4)對40歲以上行闌尾切除術者，應常規探查回盲部。對術前不能排除腫瘤者，可采用探查切口，術前做腸道準備。

2.2 宮外孕誤診原因分析

2.2.1 誤診原因:(1)對右下腹疼痛性疾病沒有充分認識，只考慮本科疾病。事實上，右下腹痛不是闌尾炎特有的表現[2]。(2)對右下腹疼痛及腹痛以外的癥狀沒有仔細分析，特別是對一些有鑒別意義的癥狀忽視了。此3例患者均有突然腹痛，有停經史，有肛門下墜感，但未引起重視。(3)部分宮外孕患者，其癥狀不典型。有1例突然右下腹痛，平素月經紊亂，此次停經30天，術前2次查HCG均為陰性，但手術探查證實為宮外孕破裂出血。

2.2.2 體會:(1)對右下腹痛的性質、特點要仔細分析。(2)注意腹痛以外的其它癥狀，如月經情況、有無出血等。宮外孕有較劇烈的突然發作性腹痛，有停經史，有不同程度的失血性休克，肛診及陰道內診有宮頸抬舉痛。

2.3 右側輸尿管結石分析 右側輸尿管中下段結石易誤診為闌尾炎，但仔細分析仍能找出與闌尾炎的不同之處。輸尿管結石引起的右下腹痛沒有轉移性痛，疼痛劇烈，且發作突然，有時出冷汗，面色蒼白，脈搏快、弱，有時活動后腹痛緩解，有時疼痛向下腹、外陰及大腿內側放射，無腹肌緊張，無反跳痛，發作時多有肉眼血尿。輸尿管膀胱壁段結石可引起尿頻、尿急、尿痛。對右下腹痛者應想到本病的可能，再進一步做尿液分析、X線片、B超及泌尿系造影檢查，一般不會誤診。

2.4 其它 美克耳憩室距回盲部最近者4cm，50cm以內者占64.9%[4]，其穿孔或炎癥重者酷似急性闌尾炎，但憩室病引起的腹痛范圍較廣泛，以臍周為甚，不易緩解。

其它誤診病種各有其特點，但右下腹痛均不是其主癥，因此，稍加注意，鑒別并不難。有學者認為，闌尾切除時，若闌尾炎癥狀不明顯，而回盲部又無腫塊，應常規探查小腸100cm[4]。

[1]張偉輝，薛東坡，段秀慶，等.結腸癌誤診為急性闌尾炎22例分析[J].中華實用外科雜志，2009,18(11):678.

[2]房獻平，卿三華.闌尾膿腫與盲腸癌的有關診治問題[J].實用外科雜志，1986,6(6):282-283.

[3]劉燕樂.女性右下腹痛誤診急性闌尾炎9例分析[J].中華實用外科雜志，2009,17(7):436-437.

[4]華積德.現代普通外科學[M].第1版.北京:人民軍醫出版社，2009.625.