原發性痛經的病因病機研究進展

趙 盼,宋素英△,佟繼銘

(1.河北聯合大學中醫學院，河北唐山 063000;2.承德醫學院中藥研究所)

原發性痛經的病因病機研究進展

趙 盼1,宋素英1△,佟繼銘2

(1.河北聯合大學中醫學院，河北唐山 063000;2.承德醫學院中藥研究所)

原發性痛經;機制;中醫;中藥

1 中醫對原發性痛經病因病機的認識

1.1 古代醫學對原發性痛經的認識有關痛經的認識最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“帶下，經水不利，少腹諸痛，經一月再見者，土瓜根散主之”?！吨T病源候論》首立“月水來腹痛候”，認為:“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡，損沖、任之脈。”為研究痛經的病因病機奠定了基礎。宋代《婦人大全良方》認為:痛經有因于寒者，有氣郁者，有血結者?！毒霸廊珪D人規》云:“經行腹痛，證有虛實?！薄夺t宗金鑒》說:“凡經來腹痛, 在經后痛則為氣血虛弱, 經前痛則為氣血凝滯?！?/p>

1.2 祖國醫學對原發性痛經的認識中醫認為，痛經病位在子宮、沖任，以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機，實者可由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱郁阻導致子宮的氣血運行不暢，“不通則痛”;虛者主要由于氣血虛弱、腎氣虧損致子宮失于濡養，“不榮則痛”。李艷錦等[2]從肝論治原發性痛經，認為肝藏血，主疏泄，女子以血為用，氣充血沛，氣血調和，經行通暢，通則不痛。肝的功能失常，肝郁氣滯，胞脈瘀阻，不通則痛，或肝郁血虛，胞脈失養，不榮則痛。李潔生[3]認為，原發性痛經的病位雖在胞宮、沖任，但與腎關系密切，沖脈出入會陰至氣街,與腎脈相并而上行;任脈為陰脈之海, 在腹部與腎脈相匯，故腎氣充則任沖脈盛,反之，先天稟賦不足,腎氣虧虛,或素體虛弱,早孕多產,耗傷精血,月經后血海更顯不足,以致沖任胞宮，脈絡失養,不榮則痛。王道全教授[4]認為，痛經主要由于婦女正氣不足、氣血虛熱時感受風寒濕邪，造成氣滯血瘀、寒凝濕滯，胞宮受阻，氣血運行不暢而致月經排出不暢。任鳳瓊等[5]將痛經分為氣滯血瘀型和寒凝胞中兩型，其中寒凝胞中包括陽虛內寒、寒濕凝滯、濕熱下注、氣血虛弱和肝腎虧虛。臨床上將原發性痛經主要分為氣滯血瘀、寒濕凝滯、濕熱瘀阻、肝腎虛虧、氣血虛弱5型[6]。

1.2.1 氣滯血瘀型:女子善郁,氣郁抑而不舒則乖于血, 血隨氣行,滯則血結。證見:漸進性痛經,經前或經期小腹呈脹痛,痛處固定,經來不暢, 淋漓不盡,或經來多,血色紫暗有塊,塊下則疼痛減，胸脅、乳房作脹,或腹中有塊,固定不移,經期腫塊脹痛明顯,舌質紫暗,舌邊或有瘀點,脈弦澀或弦緩[7]。

1.2.2 寒濕凝滯:因先天不足，稟賦虛弱，腎氣未盛，或氣血不足，胞脈失養，加上經期感受寒邪，過食寒涼生冷，或冒雨涉水，久居濕地，寒濕客于沖任、胞宮，胞脈氣血壅滯，“不通則痛”，導致痛經[8]。主要證候:經前或經期小腹冷痛拒按，得熱痛減;月經或見推后，量少，經色黯而有瘀塊;面色青白，肢冷畏寒。

1.2.3 濕熱郁阻:素體濕熱內蘊，或經期、產后攝生不慎感受濕熱之邪，與血相搏，流注沖任，蘊結胞中，氣血失暢。經期氣血下注，子宮、沖任氣血壅滯更甚，“不通則痛”，致使經行腹痛。

1.2.4 肝腎虧虛:中醫認為，子宮的發育與腎有密切關系?！秲葟健ど瞎盘煺嬲撈吩?“女子二七，天葵至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下?！薄秼D人良方大全·室女脈不通方論》說:“腎氣全盛，沖任流通，經血即盈?！本阅I氣旺盛，精沖血旺。任脈沖盛，月經始能正常來潮[9]。若稟賦虛弱，或多產、房勞損傷，經血不足，經后血海空虛，沖任、子宮失于濡養，“不榮則痛”，發為痛經。

1.2.5 氣血虛弱:脾胃素虛，化源匱乏，或大病、久病，或失血過多后氣血不足，沖任氣血虛少，行經后血海氣血愈虛，不能濡養沖任、子宮，兼之氣虛無力流通氣血，因而發為痛經。證見:經行時少腹綿綿作痛，伴有下墜感，喜揉喜按，腰背酸困，面色無華，月經量少而質清稀，舌苔薄白，或舌邊有齒印，脈濡虛細[10]。

2 現代醫學對原發性痛經的認識

2.1 前列腺素前列腺素(PG)是一類具有廣泛生理活性的不飽和脂肪酸，子宮肌細胞不僅是靶細胞，而且在激素和某些介質的特定作用下，可以產生各種不同的前列腺素物質，參與調節子宮肌細胞的收縮和舒張，它的改變被認為是形成痛經的根本機制。在月經周期的不同階段，子宮內膜中PGE2與PGF2α含量呈周期性變化，在黃體期及月經期，子宮內膜產生的前列腺類產物增多。報道證實, 痛經患者子宮內膜及經血中PGE2、PGF2α的濃度顯著高于正常婦女, 經血中PGF2α的水平與疼痛程度呈正相關[11]，在月經開始的最初兩天，其癥狀最明顯，PGF2α水平達到高峰[12]。高濃度的PGF2α作用于螺旋小動脈壁上的PGF2α受體, 引起子宮異常收縮、缺血、缺氧, 酸性代謝產物堆積于肌層，從而導致痛經。Dawood等[13]對原發性痛經患者進行了臨床觀察，通過醋氨酚和布洛芬來降低患者的PGF2α，以緩解患者的疼痛。

2.2 加壓素加壓素(AVP)被認為與痛經的形成密切相關，子宮肌層小血管對血管AVP的敏感性大于粗大的血管, AVP作用于子宮V1加壓素受體,引起子宮肌層活力增強和子宮收縮, 尤其子宮肌層小血管收縮, 引起子宮局部缺血和疼痛[14]。另一方面，AVP通過促進PG產生和增加子宮平滑肌對縮宮藥物的敏感性，減少子宮血運而致痛經。很多研究證實，血管AVP是一種比催產素更強烈的子宮收縮劑，對非孕子宮有較強的刺激作用，尤其在孕激素效應存在時作用明顯。

2.3 縮宮素導致原發性痛經發生的子宮異常收縮是由受體介導的，其中縮宮素受體(OTR)在原發性痛經形成中起著重要作用。OT與OTR結合后發揮生理作用，可以介導非妊娠子宮的收縮。非孕子宮的內膜組織、子宮平滑肌細胞都含有OTR，在病理條件下，通過縮宮素的刺激，可以使子宮OTR高表達，從而增加子宮對OT的敏感性[15]。OT不僅直接作用于子宮肌細胞，在引起子宮肌肉收縮同時,還能刺激子宮內膜細胞釋放PGs,兩者協同使子宮收縮。痛經患者體內OT含量較正常非妊娠婦女高,這一點也支持OT在原發性痛經中的作用[16]。

2.4 β-內啡肽由下丘腦弓狀核及垂體中葉分泌的β-內啡肽(β-EP)，是調控促性腺素釋放激素分泌及女性生殖的重要神經遞質，受性激素制約,孕酮能顯著提高β-EP的分泌, 而雌二醇卻抑制孕酮對β-EP的作用,因此,黃體期β-EP水平的降低導致子宮功能活動失常,被認為是痛經發生的原因之一。張燕珍等[17]運用壯醫藥治療原發性痛經，與對照組相比，觀察組β-EP濃度明顯上升，可緩解子宮肌痙攣，舒張子宮血管，改善子宮血流變，從而達到解除或緩解疼痛的目的。

2.5 鈣離子近年來，細胞和分子水平調節肌肉收縮功能的研究表明，原發性痛經的關鍵是子宮肌反應性過高[18]。由于子宮異常收縮、缺血及缺氧，酸性代謝產物堆積于肌層，子宮發生缺血-再灌注損傷[19]，使細胞內鈣超載，引起細胞的能量耗竭，細胞膜受損[20]。鈣離子超載可導致細胞核鈣離子穩態失衡,又可引起并加重子宮肌缺血-再灌注損傷，子宮異常收縮，引起痛經[21]。

2.6 免疫因素王瑞霞等[22]發現，原發性痛經患者月經期、卵泡期CD4+百分比值及CD4/CD8的比值顯著低于正常對照組,原發性痛經患者整個月經周期CD8+百分值均明顯高于正常對照組，證明原發性痛經患者存在免疫功能低下。IL-10由Th2產生，是機體免疫系統的中樞免疫分子, 對免疫細胞和免疫分子具有雙向調節作用,控制著機體對外源致病物質的免疫和炎癥應答。趙敏珍等[23]進行了原發性痛經患者與外周血白細胞介素相關性研究，發現原發性痛經病人中存在Th1/Th2細胞因子分泌水平改變,表現為Th2 型細胞因子IL-4、IL-10分泌水平增高。

2.7 精神因素較長時間的焦慮和身體上的不適，刺激內分泌軸，垂體后葉素分泌加壓素、縮宮素增加，引起子宮過度收縮，局部缺血，疼痛加重[24]。李紅英等[25]發現，原發性痛經患者的強迫、抑郁、焦慮、恐怖及精神病因子得分均高于國內成人常模,且原發性痛經對高中及以上學生的心理素質影響較大，而且痛經有使患者人格特征改變的可能, 使其更趨向內向,因而限制了學生的對外交流和社會交往能力的發展,也會使其走向自閉。龔萍等[26]發現，痛經引起的腦F-FDG代謝增加和降低區域同時存在，代謝降低區域主要位于腦邊緣系統,與情緒有關。

2.8 其它因素內皮素是子宮血管的強烈收縮劑,彭芝配等[27]通過九氣拈痛膠囊來降低子宮組織中內皮素的含量，以抑制痛經。痛經的發生也與NO含量變化關系密切，NO參與外周及中樞水平的痛覺調制，在外周，NO作用于不同的靶細胞，通過NO-cGMP途徑表現為致痛和鎮痛雙重作用，其含量減少時，可促進傷害性信息的傳遞而致痛;增多時，則引起抑制作用而鎮痛[19]。Dikensoy等[28]對20-34歲的年輕痛經患者月經周期第1天和第21天血清中的NO進行了測定，均高于正常對照組的水平，認為NO與原發性痛經的機理有重要關系。李京龍等[29]認為，Mg2+不足可能為痛經的原因之一。隨著遺傳基因研究的發展,發現母親染色體中有特定的基因傳遞信息至第二代的個別女性,使其性情不穩定,易受刺激，或子宮痛閾降低而患痛經[30]。

3 結語

原發性痛經是目前婦科最常見疾病,其病因、病機很復雜。目前，中西醫在針對原發性痛經的研究中，通過一系列的藥理、動物及臨床實驗，提供了一些具有說服力的客觀指標，但還是存在一些問題有待于今后解決。相信通過今后大量臨床觀察和實驗研究可以盡早明確原發性痛經的病因，并為尋找治療原發性痛經的速效、長效藥物及提高臨床研究方法提供依據，以期為人類醫學征服痛經這一疾患奠定良好的基礎, 為廣大患者解除病痛。

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R711.51

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1004-6879(2013)04-0333-03痛經是指婦女正值經期或經行前后出現周期性小腹疼痛或痛引腰骶，嚴重者可伴有惡心、嘔吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚至劇痛暈厥，亦稱經行腹痛，好發于15-25歲及初潮后的6個月至兩年內，是青春期常見癥狀之一。痛經分為原發性痛經和繼發性痛經，前者多指生殖器官無明顯病變者，故又稱功能性痛經。調查表明，原發性痛經是臨床上的常見疾病，我國婦女痛經的發生率為33.1%，其中原發性痛經占53.2%[1]，為影響婦女正常工作和生活質量的常見原因，所以，本文主要概述原發性痛經。

2013-03-04)

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