老年甲狀腺功能減退性心臟病50例誤診分析

吳瑞云

(太谷縣人民醫院內二科，山西晉中 030800)

老年甲狀腺功能減退性心臟病50例誤診分析

吳瑞云

(太谷縣人民醫院內二科，山西晉中 030800)

目的:探討老年甲狀腺功能減退性心臟病的誤診情況及原因，提出減少誤診的對策。方法:回顧分析50例老年甲狀腺功能減退性心臟病患者的臨床資料，分析誤診的疾病和原因。結果:老年甲狀腺功能減退性心臟病易被誤診為冠心病、心力衰竭、結核性心包炎、抑郁癥及癡呆癥。誤診主要原因主要是:老年人就診首發癥狀為心臟病的癥狀且常合并高血壓、糖尿病;患者臨床表現不典型且多樣化;缺乏對老年人心電圖改變的正確認識。臨床醫師對該病認識不足，缺乏對該病的鑒別意識。結論:老年甲狀腺功能減退性心臟病患者的首診癥狀表現多樣，低代謝癥候群不明顯，常常合并高血壓病、糖尿病等，系統問診、查體、綜合分析病情、及時檢測甲狀腺激素的水平，是避免誤診的關鍵。

老年患者;甲狀腺功能減退;心臟病;誤診

甲狀腺功能減退癥是由各種原因導致的甲狀腺素合成、分泌或生物效應不足所致的全身性低代謝綜合征，可使多個系統受損，包括內分泌系統、心血管系統、肌肉關節、皮膚黏膜、血液系統、消化系統、精神及神經系統等。研究證實，甲狀腺功能減性心臟病在甲狀腺功能減退患者中的發病率占60%-70%[1]。老年甲狀腺功能減退性心臟病起病隱匿、進展緩慢，臨床表現多樣化且無特異性，極易造成誤診漏診。本研究對50例誤診的老年甲狀腺功能減退性心臟病患者的臨床資料進行了回顧分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2005年5月-2012年6月收治的老年甲狀腺功能減退性心臟病患者50例，男8例、女42例，年齡65-73歲，誤診時間最長達12年。既往病史:高血壓病15例，糖尿病18例，其中高血壓合并糖尿病12例;多發性腔隙性腦梗塞12例。

1.2 診斷標準[2]①具有甲狀腺功能減退的癥狀和體征，血FT3、FT4水平降低，TSH值升高;②心臟改變具有下列3項中的1項:心臟擴大、心包積液、心電圖多導聯T波平坦或倒置。③輔助診斷依據:心率緩慢、低電壓、心音低鈍、心臟搏動弱、房室傳導阻滯或完全性束支傳導阻滯。④除外其它原因的心臟病;⑤甲狀腺激素替代治療有效。

1.3 臨床表現①心血管系統:胸悶、胸痛、氣短42例，心慌、心悸18例，呼吸困難、浮腫17例，心率緩慢、心音低鈍38例，心臟擴大28例，心包積液20例。②其它系統:體重增加37例，乏力、睡眠增多33例，皮膚粗糙20例，食欲減退15例，慢性便秘12例，表情淡漠5例，言語動作減少、記憶力減退、反應遲鈍8例。

1.4 輔助檢查①心電圖:表現為竇性心動過緩39例，T波低平、雙向或倒置32例，ST段水平壓低20例，房性早搏2例，室性早搏3例。②甲狀腺功能:FT3、FT4減低48例，TSH增高50例，膽固醇增高42例，心肌酶譜增高5例。③胸部正側位片:心臟增大28例。④心臟超聲心動圖:心包積液20例，心臟各腔室增大28例，室間隔非對稱性肥厚15例。⑤頭顱CT:多發性腔隙性腦梗塞12例。

2 結果

本組誤診為冠狀動脈性心臟病32例;心力衰竭17例，包括冠心病合并心力衰竭10例，其它原因所致心力衰竭7例;結核性心包炎、心包積液5例;抑郁癥2例;血管性癡呆4例。

3 討論

老年甲狀腺功能減退性心臟病起病隱匿，缺乏典型癥狀，常以胸悶、氣短、胸痛、心悸、浮腫等癥狀為首發或突出表現，掩蓋了甲狀腺功能減退癥的原始表現，在引起心臟病變后，進一步出現各臟器的損害，容易造成誤診或漏診[3]。但由于老年人基礎代謝率低，冠脈血流的供需矛盾不突出，故極少發生心絞痛[4]。

本組誤診原因分析如下:①老年是冠狀動脈性心臟病的好發年齡，伴隨病以高血壓、糖尿病居多，甲狀腺功能減退時可出現血脂升高，有時心肌酶譜也會增高，而高血糖、高血壓、高血脂又是冠心病的危險因素，臨床上若患者出現心悸、胸悶、心電圖的改變，很容易首先診斷為冠狀動脈性冠心病。②老年甲狀腺功能減退性心臟病起病隱匿、進展緩慢，臨床表現多樣化且無特異性，加之患者伴發高血壓、糖尿病，頭顱CT又提示多發性腔隙性腦梗塞，若患者出現反應遲鈍、睡眠增多、言語動作減少、表情淡漠時極易被誤診為抑郁癥或癡呆癥;出現浮腫、心包積液時，極易誤診為心衰或結核性心包炎。本組中就有2例誤診為抑郁癥，4例誤診為血管性癡呆，5例誤診為結核性心包炎。③臨床醫師對該病的認識不足，缺乏對老年甲狀腺功能減退時心電圖及心肌酶譜改變的正確認識，是造成誤診的主要原因[5]。④患者首診時低代謝癥候群不明顯，而以某一系統癥狀或少見癥狀為突出表現，極易造成誤診。

對策:①熟悉本病的發病機制:甲狀腺功能減退可影響全身各臟器，心臟是最可能受累的臟器之一。甲減時體內甲狀腺素水平不足，使心肌酶的活性受抑制，對心肌變力、變速作用減弱，心肌對兒茶酚胺的敏感性降低，以致心肌發生非特異性病變。另外，黏液性水腫時血管通透性增加，緩慢產生心包積液，心包積液及心肌細胞本身被黏液水腫侵襲，發生黏液水腫性心肌病。②老年人雖為冠心病高發人群，但對老年心衰者初診時均應檢查甲狀腺功能，對CK明顯升高而CK-MB升高不明顯者，應考慮甲狀腺功能減退的可能。另外，對于有缺血性心臟病癥狀伴隨CK、CK-MB改變但無動態演變者，對反復心衰治療效果不佳者，均應及時檢查甲狀腺的功能。③掌握本病各種不典型的癥狀，耐心仔細地詢問病史，綜合分析病情，充分利用輔助檢查，及時檢查甲狀腺功能，以防不典型病例的誤診。④診斷疾病時雖應先考慮常見病或采用一元論解釋，但一定要注意鑒別診斷，不要忽略一些少見病。⑤甲狀腺功能減退性心臟病的心肌病變是非特異性的，行甲狀腺激素替代治療可使之恢復，且效果較好。因此，臨床上遇到無病因可尋的心臟擴大或心包積液者，如果伴隨心率減慢、言語減緩、動作減少，尤其是女性，應考慮到甲狀腺功能減退性心臟病的可能，應及時檢查甲狀腺的功能，調整用藥。

綜上所述，臨床醫生應加強對甲狀腺功能減退性心臟病的認識，提高警惕，詳細詢問病史，認真體格檢查，開闊診斷思路，綜合分析病情，尤其對多種癥狀難以用某一疾病解釋時，應考慮到該病的可能，盡早行甲狀腺功能測定，以明確診斷而不延誤治療。

[1]鄒伯初，林淑英，羅邦堯，等.甲狀腺功能減退性心臟病66例臨床分析[J].中華內分泌代謝雜志，1995，11(3):182.

[2]白耀.甲狀腺機能減退性心臟病的診斷[A].劉新民，主編.實用內分泌學 [M].第2版.北京:人民軍醫出版社，1997.75-78.

[3]王玉玲，翟航榮，張偉.老年甲狀腺功能減退性心臟病誤診10例分析[J].中國誤診學雜志，2006，6(22):4376-4377.

[4]王喆，王凌燕.亞臨床甲狀腺功能減退與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[J].心血管病學進展，2004，25(5):384-387.

[5]王廣強.76例急性腦血管病心電圖及心肌酶改變的臨床觀察[J].中國保健營養(中旬刊)，2012，(9):44.

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