內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）對膽囊切除術后膽總管結石的診治護理體會

柳小美，歐陽鳳珍，黃麗燕

（監利縣人民醫院外科，湖北 監利433300）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為目前治療膽囊結石的金標準，但LC術后有極少數病人發生膽總管殘留和繼發結石，過去多需開腹手術取石，不僅給患者帶來較大的痛苦，有時甚至產生較大的醫患糾紛。隨著內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）的臨床應用，尤其是對膽囊切除術后出現的膽總管結石的診斷及治療上都具有重要價值。ERCP的成功率除了與操作者的技巧與經驗有關外，術前、術中、術后的護理工作也極為重要。本院在2008年1月至2012年5月共通過實施ERCP治療LC術后發生膽總管殘留和繼發結石13例，取得了良好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2012年5月期間行腹腔鏡膽囊切除術（LC）的病例，有13例膽囊切除術后1月內發現膽總管結石患者，其中男8例，女5例。年齡35～66歲（平均46.5歲），上述病人LC術前彩超均未發現膽總管結石，僅5例有膽管擴張，不超過0.7c m，均無黃疸。LC術后出現右上腹疼或黃疸病人，部分病人有發熱、乏力、納差。經彩超提示膽總管結石8例，2例可疑，2例顯示不清，經ERCP準確診斷膽總管結石12例，懷疑膽總管結石1例，其確診率為92.3%。膽囊結石切除術后膽總管結石確診時間為1個月以內。

1.2 治療方法

行ERCP進行膽總管結石取石時間為發現膽總管結石1周以內。適當準備后，將十二指腸鏡送入十二指腸，找到乳頭，行膽管造影，了解膽道情況、膽總管結石的大小和部位，若乳頭狹窄則行球囊擴張，部分擴張無明顯擴大則行內鏡下乳頭括約肌切開，采用普通網籃或氣囊取石。有3例通過碎石后取出或沖出。

1.3 治療結果

ERCP造影13例膽管均明顯顯影，5例乳頭部狹窄。膽總管上段結石3例，中段結石6例，下段結石4例。結石單個7例，兩枚或以上5例。1cm以下10例，1.5cm以下2例，另1例2.5cm。經十二指腸乳頭部球囊擴張網籃直接取石成功8例，需切開括約肌再行取石2例，需碎石后取出2例，1例因術中出血未成功。術后發生急性膽管炎1例，急性胰腺炎3例，均經內科治療治愈，消化道活動性出血1例用藥后控制。

2 術前護理

1）讓患者及家屬了解ERCP的必要性與重要性。患者雖然剛做了腹腔鏡膽囊切除術（LC），但由于出現膽管梗阻癥狀，過去只能開腹手術，由于ERCP的應用，ERCP不僅有創傷小、住院時間短，而且有恢復快、并發癥少的特點，通過讓患者及家屬了解其操作過程，知其優點而樂于接受該項手術。

2）做好病人的心理護理。病人已經做了LC術，又出現新的問題，心情焦慮，甚至煩躁，因此要配合醫生做好病人的思想工作，打消病人的顧慮。

3）做好病人的術前評估。一般來說，病人做了LC后，病人的基本情況還是適合施行ERCP術的，但部分病人由于出現黃疸等梗阻癥狀，情況可能差些，必要時適當補充水電解質，應用抗生素等糾正病人一般情況再施術為穩妥。術前要進行監測心肺功能、肝腎功能，凝血機制等檢查。部分膽管結石合并輕度胰腺炎患者，可術前應用抑制胰腺分泌藥物如奧曲肽、施他寧等生長抑素，可以有效地預防或減輕ERCP術后急性胰腺炎的發生。

4）向患者及家屬介紹ERCP過程。介紹ERCP進行的各個環節，包括手術中的體位，術中不適時采用的手勢，學會張口呼吸、吞咽等，讓患者知其操作過程及配合要領，同時解除患者的緊張恐懼心理，以放松的心態主動配合。

5）術前準備。要求患者術前禁食、禁水6h，做好碘過敏試驗，常規遵醫囑術前用藥，術前15 min口服去泡劑，予硝酸甘油0.5 mg舌下含服。術前咽喉部噴霧麻醉，每隔3～5 min用1%地卡因共噴霧3次。同時需進行靜脈輸液以備術中用藥。

3 術中配合

檢查好儀器及十二指腸鏡、錄像設備等，X線屏調到最清晰，調試好高頻電的強度。在醫生插管進入十二指腸，找到乳頭后，按照醫生的要求確定造影導管，協助將造影導管送至乳頭開口，回抽是否有膽汁，當確認是膽管后即可推注造影劑，拍片了解膽管情況。根據結石情況采用不同的方法，行十二指腸球囊擴張后，網籃套石，或乳頭切開后套石。2例采用碎石，特別是1例較大的結石碎石后套出。術中采用監測儀嚴密監測血壓、脈博、心電圖等，同時還要觀察患者神態、面色、表情變化，隨時知曉患者疼痛反應，發現異常要果斷及時處理。床邊備好急救物品以備及時處理，術后妥善固定鼻膽管或鼻胰管，防止引流管脫出，同時要保持引流通暢。

4 術后護理

1）術后要適當應用鎮靜劑或鎮痛劑，消除患者的癥狀。醫護人員要更多的關心患者、體貼患者，充分降低患者的緊張與不安。

2）術后要禁食禁飲，同時密切觀察患者的生命體征變化，特別是腹部有無痛疼、有無惡心嘔吐等情況出現，出現上述情況要及時向醫生反映，觀察引流量與是否通暢。病人消化功能恢復，肛門排氣后可進流質或半流質飲食，到逐步恢復正常飲食。

3）對于有鼻膽管引流管的患者，要經常檢查并妥善固定引流管，保持鼻膽管通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、量以助于判斷病情。

4）往往術后可能出現急性胰腺炎、化膿性膽管炎、出血、穿孔等并發癥，因此術后要嚴密觀察生命體征變化。本組13例患者中有3例淀粉酶血癥升高考慮急性胰腺炎，采用禁食，抑酸抗炎，應用生長抑素類藥物等保守治療與精心的護理，1周內胰酶恢復正常，癥狀及體征明顯減輕。急性膽管炎1例，經對癥及抗感染治療治愈。上消化道小量出血1例用藥后控制。無1例死亡。

5 體 會

膽囊切除術后出現的膽管殘留結石和再發結石有報告可達12%～18%［1］，不僅給醫護人員帶來煩惱，同時也給患者帶來痛苦。ERCP是對腹腔鏡膽囊切除術后發生膽總管結石非常重要的診斷與治療手段，不需開腹就能達到既可診斷梗阻又能解除梗阻的目的，且具有創傷小、住院時間短、恢復快、并發癥少的特點，可以說是膽道手術上的一個重大突破。但是它成功與否，效果如何，不僅與病人的基本狀況有關，更為重要的是與手術的操作有關，與病人術前術后的護理也有重要的關系。

［1］宋敏，黃曉東，王萍，等 .不同方法對膽囊切除術后膽總管結石患者的診療評價［J］.臨床消化病雜志，2008，20（1）：50－52.