后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤40例臨床分析

朱 文，張先覺

（長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院泌尿外科，湖北 荊州434020）

隨著腔鏡技術的不斷發展，傳統的腎上腺開放手術已逐漸被腹腔鏡手術所代替，腹腔鏡已成為治療腎上腺疾病的金標準。2005年9月至2011年6月，我科通過采用后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤40例取得良好的臨床療效。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組40例患者，男性16例，女性24例。年齡在45～60歲，平均53歲。均為單側，左側14例，右側26例。腫瘤直徑1～9c m。術前經B超、CT及MRI診斷為腎上腺占位性病變。其中以高血壓為首發癥狀15例，腹部包塊7例，體檢發現10例。既往有腹部手術史13例，其中闌尾炎手術史5例，子宮手術史6例，腸道良性腫瘤手術史2例。

1.2 術前準備

術前充分評估患者手術耐受性及手術時機的選擇，皮質醇增多患者予以補充皮質激素，醛固酮增多患者予以糾正水電解質的紊亂，嗜鉻細胞瘤患者術前降壓，擴容直至血壓控制或接近正常范圍內，心率不超過90次／min，紅細胞比容＜45%。不能明確性質者可參照嗜鉻細胞瘤進行術前準備。

1.3 手術方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取健側向下側臥位，首先于腋后線與12肋交界處下1c m處切開皮膚約2c m，血管鉗鈍性分開腰背筋膜，用手指鈍性分離腹膜后間隙。放入自制氣囊，充氣250～500 ml，維持3～5 min，建立腹膜后間隙。手指引導下在腋中線髂嵴上2c m和腋前線肋緣下建立穿刺點，分別置入tr ocar。進入后腹膜間隙，先辨認腰大肌，以此為標記，向膈肌方向分離。在相當于腎上極處切開Gerota筋膜，適當游離腎臟的上極和外側。不急于在腎臟上極的脂肪囊中尋找腎上腺，鈍銳性結合將膈肌下面的脂肪和結締組織向下游離，腎上腺組織常在腎臟內側自然顯露，鈍銳性結合將腫瘤組織完整游離。遇到中央靜脈等較粗大血管可上鈦夾后再離斷。術中避免直接鉗夾腎上腺及腫瘤組織。取出標本，放置腹膜后引流管，關閉穿刺孔。

2 結 果

本組40例手術均取得成功，無術中及術后大出血、感染及腹腔臟器及大血管損傷。平均手術時間100（50～140）min，平均出血量40（25～70）ml，術后1～2左右進食，臥床1～3d，平均引流管留置時間2.5（2～3）d，平均住院時間6.5（5～9）d。術后平均隨訪時間24個月，患者術后臨床癥狀及生命體征均恢復正常，腫瘤無1例復發。

3 討 論

3.1 手術入路的選擇

現在醫學影像技術和腔鏡技術的迅速發展使越來越多的患者避免了開放手術治療帶來的痛苦。自1992年Gagner［1］的首例腹腔鏡腎上腺切除術的報道后，腹腔鏡已成為治療腎上腺疾病的金標準。目前腹腔鏡手術路徑主要有前路經腹腔、側位經腹腔、側位腹膜后、后位腹膜后、以及經胸腔膈肌路徑，各路徑均有其有缺點，具體路徑的選擇需要根據患者的病情特點及操作醫師的腔鏡熟練程度的掌握來決定。病變位置靠前，后面有重要結構阻擋者選擇經腹入路，反之選擇經腹膜后入路；病變體積較大，操作復雜，需要多套管手術者選擇經腹入路。既往有腹部手術史患者，術后有尿外滲者多選擇腹膜后入路，雙側兼顧的病變多選經腹入路［2］。經腹腔途徑有比較大的操作空間，但對腹腔干擾較大，術中有損傷腹腔臟器的可能，術后腸道功能恢復慢，容易出現腸麻痹，特別是在惡性腎上腺腫瘤切除中可發生腫瘤的腹腔種植。經后腹腔位途徑［3］容易分離，顯露腎臟及腎上腺更加直接，腹腔臟器的干擾小，但腹膜后間隙空間容積小，缺乏熟悉的解剖學標志，筆者認為認清腰大肌和腎上極，在Gerotas'筋膜內的腹側和背側兩個無血管平面分離，易于找到和顯露腎上腺及腫瘤。本組40例患者均采用后腹腔位入路，效果滿意。

3.2 手術適應證及禁忌證

后腹腔鏡可廣泛應用于有分泌功能的腎上腺良性腫瘤，如原發性醛固酮增多癥、柯興氏綜合征、嗜鉻細胞瘤等；無分泌功能的腎上腺良性腫瘤包括神經節細胞瘤、無功能腺瘤、髓質脂肪瘤、腎上腺囊腫。腫瘤的大小一般不超過6c m，隨著腔鏡技術不斷發展及完善，以前被認為是腹腔鏡腎上腺腫瘤切除的禁忌的巨大腎上腺腫瘤即腫瘤直徑大于6c m的亦取得良好的手術效果，因巨大的腫瘤常與周圍組織粘連明顯，鄰近周圍器官及大血管，分離困難，若并發腎上腺血管的變異程度較大，分離腫瘤時容易造成較多的出血或損傷周圍臟器組織。隨著腹腔鏡技術的成熟，腎上腺腫瘤的大小已不是影響腹腔鏡手術的主要因素［4］，且有些學者比較在巨大腎上腺腫瘤切除術中腹腔鏡和傳統開放手術，前者無論在手術時間、術中出血、術中損傷周圍臟器及術后恢復等方面的比較均具有明顯優勢。國內的張成靜［5］、孟慶軍等［6］均報道采用腹腔鏡切除巨大腎上腺腫瘤并取得良好的效果。但對于巨大腎上腺良性腫瘤如直徑大于12c m及腎上腺惡性腫瘤，由于操作過程中可導致腫瘤腹膜種植，局部復發風險較高，目前仍被認為是腹腔鏡手術禁忌，應慎重對待。

3.3 手術并發癥的處理

雖然后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤具有諸多優點，但仍有其不足之處，其并發癥主要有周圍臟器及血管的損傷，以及腹膜后的感染及血腫、腸麻痹、切口血腫感染及皮下氣腫。這要求術中術前充分評估腫瘤的大小、位置與周圍組織的粘連程度及解剖關系，術中的輕柔操作、充分暴露腫瘤，盡量沿腫瘤包膜完整分離，快速妥善的止血，對于比較粗大的腎上腺血管或明顯粘連者可結合Hemol ock夾及超聲刀結合處理，徹底分離粘連及止血。對于有功能性的腫瘤，術中盡量避免對其騷擾，腫瘤被切除之后，用電凝進行止血，在必要的時候填壓吸收止血紗，充分引流。術中保持后腹膜腔的壓力，防止術后高碳酸血癥及皮下氣腫的出現，對于一些特殊類型的腎上腺腫瘤，應注意仔細監測患者生命體征，防止如低血容性休克和腎上腺危象的發生。

后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除具有手術時間短，出血少，創傷小，術后恢復快，并發癥少等優點。隨著手術器械的改進和操作技術的不斷改善，特別是對巨大的腎上腺腫瘤及惡性腎上腺腫瘤腔鏡技術的不斷探索及發展，后腹腔鏡技術有望成為治療腎上腺腫瘤的首選方法。

［1］Gagner M，Lac mix A，Bolte E.laparoscopic adrenalecto my incushing's syndr o me and Pheochr o mocyo ma［J］.Nem Engi，1992，327（14）：1033.

［2］王鈞，肖明朝 .后腹腔鏡腎上腺切除術與開放腎上腺切除術的對比研究［J］.中國中醫藥咨詢，2011，3（9）：68－70.

［3］黃朝友，賴飛，鄧華 .后腹腔鏡腎上腺切除術治療偶發腎上腺腫瘤（附39例報告）［J］.醫藥前沿，2012，1（2）：128－129.

［4］Telem DA，Nguyen SQ，Chin EH，et al.Lapar oscopic resection of giant adrenal caver nous hemangio ma［J］.JSLS，2009，13：260－262.

［5］張成靜，陳仁富，溫儒民，等 .后腹腔鏡手術治療巨大腎上腺腫瘤［J］.實用醫學雜志，2010，26（17）：3206－3207.

［6］孟慶軍，崔林剛，李銳 .腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術7例報告［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25（4）：286－287.