兒童陳舊性孟氏骨折30例臨床分析

丁 盛，楊彥才，徐 振，朱 誠，林 立，徐光偉，王松克

新鮮孟氏骨折(monteggia骨折)大部分復位后均較穩定，預后良好;但陳舊性孟氏骨折在成人為改善功能或增進美觀而采用橈骨小頭切除術，在兒童只能采用手術治療。我院自2000年1月～2011年12月采用尺骨截骨環狀韌帶修補治療兒童陳舊性孟氏骨折30例，結果滿意，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組30例，男性20例，女性10例;年齡3～16歲，平均7.2歲。左側17例，右側13例。傷后3～4周14例，傷后4周～3個月11例，傷后3個月以上5例。根據Bado分型:Ⅰ型15例，Ⅱ型7例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。合并橈神經深支損傷5例。其中早期誤診8例，漏診3例，非手術治療失敗12例。就診時尺骨均已畸形愈合，橈骨小頭向前方脫位17例，向前外側脫位4例，無尺神經受損體征。

2 手術方法 取Boyd手術切口，從肱骨外上髁至尺骨鷹嘴，沿尺骨嵴向下至尺骨中上1/3，顯露尺骨近端后，根據術前尺骨成角角度行尺骨截骨矯正后再行鋼板固定。如就診時間晚而尺骨短縮明顯則行尺骨大斜面截骨延長并鋼板螺絲釘內固定。探查肱橈關節，徹底清除妨礙復位的瘢痕、結締組織、碎骨片等，直視下復位橈骨頭。盡量修復環狀韌帶，如環狀韌帶殘端與瘢痕組織無法修補時，則可從前臂肌肉表面游離1個寬1.3cm、長11.5cm的筋膜條，保留其近端附著于尺骨上，把筋膜條從尺骨的橈側切跡和橈骨結節之間穿過，繞過橈骨頸拉緊后其近端用不可吸收縫線間斷縫合，或從肱三頭肌腱的外側游離長8cm、寬lcm的筋膜條，保留其遠端附著于橈骨頸鄰近的尺骨上，將筋膜條從內向外繞過橈骨頸，通過預制在尺骨上的骨孔，將末端與近端拉緊縫合。橈骨頭復位后仍不穩定者，可用細克氏針(直徑1.5～2.0mm)經肱骨小頭通過肱橈關節進入橈骨頭。

3 術后處理及康復 患兒術后應用石膏將肘關節固定于屈曲90°，前臂中立或旋后30°位，3周時拔除克氏針;肱橈關節固定約4周，4周后拆除石膏并進行功能鍛煉。石膏固定時間沒有統一標準，一般為2～4周。肘關節屈伸和旋轉功能由尺肱關節、肱橈關節、尺橈關節共同協調完成，術后加強康復訓練非常重要。功能訓練時應主動運動和被動運動相結合，動和靜相結合，先加強肌肉收縮，定時做指頭屈伸和握拳運動，2周后行肩關節自由活動。有神經損傷者，術后使用促進神經功能恢復的藥物1～2個療程，每療程10～14d。

4 結果 術后隨訪1～4年，平均2.2年。根據Mackay［1-2］療效評定標準:優20例，良7例，差3例;優良率90%。3例差者均為就診時間晚分別為受傷后1～2年，均有明顯的屈肘和前臂旋轉障礙。

討 論

兒童陳舊性孟氏骨折主要因誤、漏診和治療不當所致［2］，分析其原因為:(1)臨床醫生只注意到骨折較明顯的癥狀和體征而忽略了全面查體，對橈骨小頭脫位的癥狀和體征未引起足夠的重視;患兒就診時查體時不予配合，以致漏診或誤診。(2)X線投照角度不同，橈骨小頭脫位表現不明顯;兒童骨骼結構特殊，臨床癥狀一般較輕微，易疏忽，或因橈骨頭骺二次骨化中心未出現，X線檢查不易發現橈骨頭半脫位。檢查時應注意:(1)凡有明顯重疊或成角移位的尺骨上中段骨折，X線片必須包括肘腕關節，以免遺漏橈骨頭脫位。正常橈骨頭與肱骨小頭相對，橈骨干縱軸線向上延長一定通過肱骨小頭的中心。(2)認真閱讀X線片，出現橈骨干縱軸線正位向外，側位向前或向后偏移，應診為橈骨小頭脫位。(3)即使在標準肘關節正側位X線片上也沒有橈骨小頭脫位的表現，但只要在查體中發現橈骨頭處壓痛，被動旋轉前臂時橈骨頭處疼痛明顯，也應該按照橈骨頭脫位處理［2］;如果X線片上僅有尺骨上中段骨折而無橈骨頭脫位者，應詳細詢問病史，認真檢查橈骨頭處有無壓痛;由于傷后的活動或檢查橈骨頭脫位已自動還納者，亦應按孟氏骨折處理。(4)對于閉合復位外固定的病例，為了及時發現再脫位或半脫位，復位3～4d及7～10d各攝片1次，注意尺骨骨折有向橈側成角傾向及橈骨頭有無再脫位，發現后應立即糾正，若外固定松動應及時調整。

兒童陳舊性孟氏骨折手術治療基本原則為尺骨畸形矯正、橈骨頭復位和環狀韌帶重建［2］。治療中環狀韌帶修復重建需移植前臂深筋膜條或闊筋膜，且應在尺骨截骨矯形固定后進行，但環狀韌帶重建效果及是否需要重建還存有爭議［3-4］。我們認為重視尺骨的矯形與準確固定，同時修補環狀韌帶，不能修復者重建環狀韌帶，可較好地維持橈骨頭復位位置。如橈骨頭復位后仍不穩定者，可用克氏針經皮、經肱骨小頭通過肱橈關節進入橈骨頭，固定和維持橈骨頭的復位，術后效果亦滿意。當病程＞4周，環狀韌帶與瘢痕組織的黏連難以分離時，可將其視為一個整體加以設計分割，作為修復環狀韌帶的材料。如殘存環狀韌帶無法利用，應向遠端延長切口，取前臂背側深筋膜條從橈骨頸后外側經橈尺關節穿出后與殘存環狀韌帶起始部或尺骨骨膜縫合，重建環狀韌帶。剛建好的環狀韌帶還缺乏堅韌性，因此必須臨時固定肱橈關節，最好選擇直徑1.5mm的克氏針經肱骨小頭和橈骨小頭凹固定。臨床上固定肱橈關節4周后，適當功能鍛煉，未發現肘關節僵硬。關于橈骨頭脫位并發的橈神經深支麻痹，常規行神經探查并無必要。因為這種情況大多數系脫位的橈骨頭對該神經的頂壓、導致Frohse腱膜弓緊張，從而對該神經產生卡壓所致［4］。創傷時間在3個月以內的可在術中不作常規探查，以減少手術創傷及黏連的發生。但時間較長而未能恢復者，應予以探查松解，以免引起瘢痕壓迫。本組有橈神經癥狀的5例患兒均在3個月之內就診，均未作神經探查，在顯露肱橈關節的過程中如橈神經嵌壓夾其中(本組有1例)，即予游離、松解之。所有患兒術后4周～3個月神經癥狀恢復良好。

因此，兒童陳舊性孟氏骨折，越早治療效果越好，時間越長尺骨鷹嘴與肱骨鷹嘴窩的對應關系越差，對肘關節的影響也越來越重，同時影響到橈骨的發育及肱橈關節的活動。

［1］ Rang M，Pring ME，Wenger DR.Rang＇s Children s fractures［M］.3rd ed.Philadelphia:Lippineott Williams＆Wilkins.2005.

［2］馮建威，趙漢民，李志軍.陳舊性孟氏骨折的手術治療I臨床體會［J］.中國醫藥導報，2009，16(6):227.

［3］姚杰，張亞鵬，袁毅，等.尺骨近端截骨鎖定鋼板內固定術治療兒童陳舊性孟氏骨折10例［J］.江西醫藥，2012，47(1):48-49.

［4］曾裴，楊建平，任秀智，等.兒童陳舊性孟氏骨折的手術治療［J］.中華骨科雜志，2012，32(5):457-461.