Ilizarov骨搬運技術治療脛骨骨缺損臨床觀察

孫曉 彭愛民 殷照陽 盛路新

隨著現代化發展，四肢的高能量損傷逐漸增多，尤其是小腿的開放性、粉碎性骨折，患者在經歷了多次的保肢手術后，常遺留脛骨的骨缺損和軟組織缺損，如何治療骨和軟組織缺損，成為創傷骨科醫生比較棘手的問題，以往多是先行轉移皮瓣，然后通過手術植骨或游離腓骨的方法解決骨缺損，其治療周期長，手術次數多。2006年5月至2011年9月我院共收治脛骨骨缺損患者9例，采用Ilizarov骨搬運技術治療，取得了滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例中男6例，女3例;年齡23～54歲，平均年齡36歲。均為開放性骨折，GustiloⅡ型1例，GustiloⅢa型4例，GustiloⅢb型3例，GustiloⅢc型1例。清創后骨缺損范圍3～21 cm，平均8.3 cm。脛骨遠端骨缺損4例，中段及遠端骨缺損2例，中段骨缺損1例，近端及中段骨缺損2例。合并軟組織缺損5例。初次手術采用鋼板固定2例，外固定支架固定7例。自受傷至改用Ilizarov外固定支架的時間為2～14個月，平均6.3個月。既往多經過多次手術治療，手術次數3～6次，平均3.8次。

1.2 治療方法 手術前根據骨缺損部位、肢體的周徑及術前X線片，設計手術方案，選定并組裝合適的Ilizarov外固定支架，預裝后消毒備用。首先對患者的骨和軟組織進行清創，徹底清除壞死骨、軟組織和異物，直至出現有豐富血運的骨和軟組織，盡量避免骨外露，反復沖洗創面，以期盡可能的減少局部感染可能。術中多點多處取分泌物培養。脛骨的殘端用微創截骨器或咬骨鉗修平整。根據術前設定的干骺端截骨部位，使用微創截骨器鉆孔備截骨用，如脛骨缺損較大，擬使用斜拉鋼針，則預先鉆入橄欖針。脛骨于缺損部位遠端及近端各安放2個全環，搬運節段使用1個全環，要求小腿周圍和全環間隙均等，選用2.0 mm的克氏針拉張固定，有皮膚缺損的，在擬牽張的皮膚上安裝皮膚牽引針，旋轉截骨斷端使斷端完全分離，C臂機透視調整力線，皮膚缺損處無菌油紗條覆蓋。

圖1 男，32歲，右側脛腓骨開放性粉碎性骨折。A受傷時的正側位X線片，B安裝外固定支架后軟組織情況，C潛伏期1周后行快速牽引5 d后復查X線片，D骨搬運治療4個月復查X線片，E搬運結束時的軟組織情況，F治療終結，拆除外固定支架后復查X線片

1.3 術后處理 術后抬高患肢，利于減輕肢體腫脹，經過1周的潛伏期后，按照每天1 mm，均等分為4次，即0.25 mm/次快速牽拉5 d，復查X線片，判斷截骨是否完全，后改為每天3次，即每天0.75 mm的速度勻速牽拉。術后即鼓勵患者進行膝踝關節的主動活動，自開始牽拉后督促患者下床部分負重，術后三周復查X線片，注意觀察延長區域骨礦化的程度，根據礦化程度適時調整牽拉速度及頻率。出院后讓患者定期復查X線片，注意外固定支架釘道是否感染及延長是否偏差，根據偏差情況適時進行調整，直至骨折斷端接觸后進一步加壓融合，然后將外固定支架所有螺帽擰緊、固定。根據骨折愈合情況，逐漸減少外固定支架鋼針的數量，直至完全拆除外固定支架。

2 結果

所有患者術后隨訪6～24個月，平均16.2個月，清創后骨缺損范圍3～21 cm，平均8.3 cm，全部患者截骨端及延長端都獲得了良好的愈合，外固定指數1.6個月，其中出現皮膚內陷1例，行皮下松解后治愈，對接端愈合不良1例，行游離植骨后愈合，脛骨遠端感染1例，殘存竇道，反復滲出，再次清創后治愈，大段骨缺損牽引過程中出現對線不良2例，經過調整牽引針的方同后恢復力線，出現不同程度的釘道感染5例，經過局部換藥后好轉。按照Paley骨折愈合標準進行評價，優:骨折愈合，無復發感染，局部畸形 ＜7°，肢體不等長 ＜2.5 cm;良:骨折愈合，再加上后3項的任意2項;中:骨折愈合，再加上后3項中的任1項;差:骨折未愈合或再骨折，或以上后3項均不滿意。優8例，良1例，優良率達88.9%。

3 討論

Ilizarov于1989年提出骨搬運(bone transport，BT)，也可以譯成“骨轉位、骨轉移、骨輸送”等，是一種用骨外固定技術修復骨及軟組織缺損的方法，后迅速在世界各國得到推廣［1］。其手術基本原則是:在骨缺損的殘端低能量截骨后安放穩定的外固定支架，逐漸牽伸，借膜內化骨成骨。試驗研究證明:利用外固定架牢固固定后，使截骨部位彈性連接，緩慢牽拉后，組織代謝異常活躍，同時刺激細胞增殖以及生物合成功能，延長區域中部出現一生長帶。生長帶的類纖維母細胞形成膠原纖維，其排列方向和牽開方向一致，在膠原纖維上骨母細胞產生骨樣組織，逐漸形成骨小梁;固定后逐漸骨化;血管壁的中層出現活躍的平滑肌細胞，新生毛細血管借許多交通支與牽開區四周軟組織內的血管吻合，建立延長區與周圍的血液循環。周圍的神經、肌腱、結締組織以及皮膚均呈現出增長改變，使肢體延長在一定程度上增大了幅度［2］。這樣使得軟組織創面在骨段運輸中逐漸縮小并閉合，骨感染在骨段運輸中由于血運的增強逐漸被控制，并伴隨骨連接而愈合［3］。

脛骨骨不連多是由嚴重開放性損傷所致，局部軟組織情況較差，以感染性骨不連較多。對于伴有局部嚴重感染的患者，應該先行局部清創處理。待急性炎癥得到控制后，再行骨段運輸術。在牽引張力下，骨組織生長活躍，成骨能力增強，肢體的血液循環，特別是局部微循環也增加，從而使得局部的抗感染能力增強，感染不會向骨骼延長間隙擴散。隨著骨折間隙的縮小，常可以達到骨折和炎癥同期治愈的目的。另外，轉移骨段必須有足夠血供，促使牽拉骨端與接受骨壓縮愈合，環形外固定支架可以使用斜拉針或橫行張力針(或半針)，可以做任何方向的骨段轉位。如果治療大段的骨缺損應采用斜拉針，可減少對皮膚的切割瘢痕。

對于脛骨骨缺損，國內吳其常［3］等認為，對于缺損≥5 cm的是使用Ilizarov技術的最佳適應癥。作者認為，對于閉合的脛骨骨缺損小于5 cm，完全可以通過游離植骨來達到治愈的目的，與國內大多數的學者觀點一致。至于滑移術式，Robert等［4］提出以下指導方針:如果缺損＜2 cm，可采取急性短縮術;對缺損范圍在2～6 cm者，使用單節段轉移術;＞6 cm者，則行雙節段轉移術。作者認為:對于新鮮的＜5 cm的骨缺損或陳舊性＜3 cm的骨缺損，可以使用術中快速短縮斷端對合+截骨肢體延長的方法，而對于肢體短縮，不能一次完成斷端對合的大段骨缺損，可以使用骨段輸送+肢體延長術，而對于腓骨完整的患者，可以使用單純骨搬運技術治療。

Ilizarov技術的并發癥主要分為:術中并發癥，主要是損傷血管神經，可以通過熟悉每一截面的血管神經分布及術中仔細操作來避免，延長期并發癥主要是速度過快引起的神經血管損傷、疼痛等，通過降低牽拉速度或停止牽拉來降低其發生率，調整適應階段并發癥因肌肉尚未適應新的長度而引起的膝關節伸直受限、馬蹄內翻足等，以及肢體成角改變。通過理療或調整牽引針的方向來糾正成角。康復階段的并發癥主要是不適當的功能鍛煉，以及過早拆除外固定支架引起的再次骨折等［5］，按照夏和桃提出的階段性最佳固定剛度概念，即早期實施堅強固定，后期實施與骨愈合質量相適應的平衡固定，即隨著骨愈合強度的增加而減少鋼針固定的數量［6］，來減少再次骨折的發生率。

Ilizarov技術在臨床應用中應注意以下幾點:(1)醫生必須具備良好的生物力學知識，根據缺損部位以及軟組織缺損情況，組裝不同的外固定支架。(2)在延長過程中，注意定期復查，如出現釘道松動或感染，及時處理。根據骨折成角或移位的方向，及時調整牽引針的方向或兩側的延長速度來糾正。(3)在延長過程中鼓勵病人下床活動，主動進行膝踝關節的功能鍛煉，防止出現膝關節的屈曲畸形及踝關節的馬蹄畸形。

總之，在治療大段骨缺損中Ilizarov技術是比較成功的技術，但仍存在操作復雜，療程長，患者需要復查次數多等缺點，在今后的研究中如何加快骨形成、縮短病程及減少并發癥的發生是亟需解決的問題［7］。

1 Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Clin Orthop，1989，34:249-281.

2 Yang L，Nayagam S，Saleh M.Stiffness characteristics and interfragmentary displacements with different hybrid external fixators.Clin Biomech，2003，18:166-172.

3 吳其常，張志剛，卞傳華，等.骨段輸送治療下肢大段骨缺損.骨與關節損傷雜志，2003，18:94-97.

4 Robert RS，Weitzman AM，Tracey WJ，et al.Simultaneous treatment of tibial bone and soft-tissue defects with the Ilizarov method.J Orthop Trauma，2006，20:197-205.

5 黃若昆，林月秋，徐永清，等.骨段轉移術的臨床應用及相關問題.中華創傷雜志，2008，24:70-71.

6 夏和桃.關于骨折固定的適應性剛度概念.中華創傷骨科雜志，2007，9:1170-1172.

7 秦泗河.Ilizarov技術概述.中華骨科雜志，2006，26:642-645.