塵肺大容量灌洗前行胸部CT檢查的價值和意義

牛心剛 劉玉濤 李娟 伊旭 袁利民 劉沛國

塵肺病是患者在職業活動中吸入生產性粉塵潴留肺內而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。塵肺病的診斷目前是以高千伏標準胸片為標準，結合職業病史和病變表現(臨床主要表現為呼吸困難)進行塵肺的命名和分級。但是高千伏胸片在拍攝過程中受控因素太多，很難達到100%的甲片率。且普通胸片的密度分辨率有限。有學者認為，單純采用高千伏胸片診斷塵肺病其診斷敏感性及準確性均受到限制［1］。關于塵肺的治療，塵肺大容量灌洗是一種很有效的方法，但此方法并不適用于每一位塵肺患者，尤其是塵肺大陰影等的出現，其預后大為惡化，并加重了塵肺灌洗的風險，本文對99例已明確診斷的塵肺患者的螺旋CT及普通胸片的資料進行分析總結，科學的評估塵肺患者行肺部灌洗的安全性，努力減小塵肺患者行肺部灌洗的風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008至2012年來99例塵肺患者，年齡18～72歲，平均年齡41.7歲;平均接觸粉塵時間約11年(1～25年)，臨床癥狀主要為咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶及呼吸困難等。以上患者同時行普通X線攝影和計算機X線斷層掃描檢查。

1.2 方法 影像設備與條件:PHILIPS Duo Diagnost數字多功能X線機，美國GE公司16排螺旋CT，Kodak Dry View8150激光成像儀。普通立位胸片檢查采用高電壓技術，電壓125 kV，電流160 mA，曝光時間為毫秒水平，焦點距膠片1.8 m，膠片采用自動化恒溫沖洗技術;胸部CT采用螺旋掃描方式，患者取仰臥位，雙手舉過頭頂。準直 6.5 mm，螺距1.0 mm;120 kV，160 mA，原始數據采用標準算法，6.5 mm層厚重建。所有患者均在主動脈弓頂、氣管隆突、氣管分叉下方2 cm進行HRCT掃描。HRCT 掃描采用準直 1.3 ～2.0 mm，螺距 1.25 mm，120 kV，200 mA，原始數據采用高分辨算法。掃描前行呼吸訓練，所獲圖像均無呼吸運動偽影。

2 結果

2.1 普通胸片與螺旋CT及HRCT的優勢比較 普通胸片、螺旋CT及HRCT均能發現不同程度之塵肺樣改變。在發現灶周氣腫、肺大泡(尤其是直徑＞2 cm者)、支氣管擴張等征象方面，螺旋CT明顯優于普通胸片。HRCT作為螺旋CT的重要延伸，在觀察肺小葉結構變化時優勢特別明顯，肺氣腫的具體分型尤其依賴HRCT。見表1。

表1 普通胸片與螺旋CT塵肺征象對比 n=99，例

2.2 HRCT的掃描結果 HRCT見小葉間隔增厚 92例(92%)，表現為散在、局限或彌漫的小葉間隔增厚，多位于兩肺野外圍并垂直于胸膜的短線影，邊界較清晰，并顯示圓形小陰影主要分布于小葉中心及淋巴管周圍;胸膜下線影24例(24%)，表現為胸膜下區1 cm以內的與胸膜平行的細線影，粗細基本均勻，有時可類似串珠樣改變;小葉中心型肺氣腫25例(25%)，呼吸性細支氣管的肺泡擴張，周圍部分不受累，病變位于小葉中心，多發于兩肺上葉;全小葉型肺氣腫17例(17%)，彌漫分布于兩肺內，但不甚均勻，多見于肺下葉，常形成范圍較大的低密度區，無壁。

3 討論

塵肺是由于在職業活動中長期吸入生產粉塵并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的疾病。塵肺大容量灌洗術是一種很有效的治療手段。我國屬于塵肺大國，尤其在“張海超開胸驗肺”事件后，大量曾經有粉塵接觸史的人員紛紛加入塵肺體檢及塵肺治療的大軍，北戴河有國家指定的塵肺灌洗中心，為我院提供了大量的塵肺病歷，通過和大量塵肺患者的接觸，感到有相當一部分塵肺患者對大容量肺灌洗術有很大的理解誤區，認為只要自己洗肺之后肺就會完全恢復正常，或者不管什么樣的塵肺患者只要洗肺之后病情都會明顯減輕，其實不是所有塵肺患者都適合做大容量肺灌洗術，大容量全肺灌洗術有以下禁忌癥:(1)嚴重氣管及支氣管畸形，致使雙腔支氣管導管不能就位者。(2)合并活動性肺結核。(3)胸膜下區有直徑大于2 cm的肺大泡。(4)重度肺氣腫。(5)重度肺功能低下。(6)合并心、腦、肝、腎等主要臟器嚴重疾病或功能障礙。(7)凝血功能障礙。(8)惡性腫瘤，或免疫功能低下［2］。因為以上患者肺順應性明顯減低，肺纖維化嚴重，且中晚期塵肺患者吸入的粉塵已滲入到氣管支氣管肺泡粘膜下，灌洗不但不能把粉塵洗出，反而會損傷殘存的有功能的肺泡，同時可能使感染擴散、肺功能迅速下降而加速患者死亡。CT在發現以上禁忌癥方面有明顯優勢，本研究中除(1)未發現外(這種患者很難活到成年)，其余7種情況均有不同程度斬獲。尤其(3)、(4)兩種情況對塵肺患者行WLL威脅更大，因為WLL術中灌洗液進入肺內，術中多次加壓通氣等操作對肺組織均可造成一定損傷，對于正常肺組織，這種損傷是一過性的黏膜充血、水腫，24～48 h即可恢復正常［3］，但對于合并肺大泡的塵肺患者，由于肺大泡壁較薄，張力大，并且塵肺患者的肺順應性明顯減低并伴不同程度的肺纖維化，在外力作用下極易破裂，產生氣胸或液氣胸，一旦灌洗時產生氣胸，愈合會非常困難。CT在診斷以上7種情況時明顯優于普通胸片，本研究中CT對肺大泡的診斷率達28%，胸片為2%，CT對灶周氣腫的診斷率為32%，而胸片卻沒有發現明顯的灶周氣腫，對于普通肺氣腫的診斷率為8%，對塵肺大陰影的診斷CT及普通胸片分別是46%、12%，且塵肺大陰影與灶周氣腫常同時存在，本研究中有17位患者大陰影旁出現灶周氣腫。胸片檢出大陰影率明顯低于CT主要與下列因素有關:(1)大陰影較小，且位于心后、膈肌后、脊柱或縱膈旁;(2)與肺尖或鎖骨重疊;(3)小陰影密集而不能發現大陰影。塵肺大陰影的出現，其預后大為惡化，而肺氣腫系塵肺患者預后惡化的另一個重要原因［4］。對其他可能對塵肺患者肺灌洗時有威脅的征象的診斷，CT均明顯優于普通胸片。當CT普通掃描在病變定性及鑒別診斷發生困難時，在興趣區可行HRCT掃描，后者對大陰影的形態、邊緣、密度、與周圍結構的比鄰關系、內部結構、有無鈣化、空洞等特征及顯示小葉結構、小葉間隔有否增寬、有無迂曲僵直或串珠樣改變、肺小葉變形、胸膜、胸膜下病變、微小結節、支氣管血管束的變化、磨玻璃影等微細病變的形態學表現［5］。

綜上所述，CT在塵肺診斷中所提供的影像資料遠較普通X線胸片豐富，對于判斷塵肺病變的程度、范圍及有無其他并發癥的診斷上有明顯優勢，尤其在制定塵肺大容量灌洗方案上，CT更是發揮了決定性的作用，CT的參與診斷減少了塵肺灌洗時的風險，此外由于早期塵肺的灌洗效果更好，怎樣早期診斷塵肺并改善塵肺病人的后期生活，成為塵肺工作者的又一重點。CT為塵肺的早期診斷提供了必要的保障。最后應注意CT目前沒有提供可供比較的形態學指標及相應的比較基準片，因此，CT目前仍作為塵肺進一步確診和鑒別診斷的主要輔助性檢查。另外，考慮到CT的輻射劑量明顯高于普通X線，所以在為患者檢查時應注意防護，以減少對病人的另一種危害。

1 孔慶奎，何躍玲，謝元忠，等.多層螺旋CT后處理圖像技術對塵肺小陰影的顯示對比.醫學影像學雜志，2006，16:1492-1494.

2 陳志遠，張志浩，車審言主編.大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程.第1版.北京:北京科技出版社，2004.1-3.

3 胡國昌，曾因明，陳世超，等.大容量全肺灌洗對犬肺形態學的影響.徐州醫學院學報，1995，15:231-234.

4 潘紀戌，王樹華，許軍，等.煤工塵肺的CT診斷.中華放射學雜志，1989，23:27-30.

5 劉培成，張盾，吳純，等.煤工塵肺HRCT的形態學表現及診斷的價值研究.實用放射學雜志，1999，15:9-12.