賁門癌MDCT N分期診斷的影像與病理對照研究

張拉春 高敏 翟鳳麗 陳彥武 梁峰 曹海清 王建勤 許志遠

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，賁門部是胃癌最好發的部位，40～60歲為高發年齡，男多于女。患者的生存率、手術或非手術治療及其方案的制定及手術預后與腫瘤的臨床及病理分期密切相關，本研究通過參照美國癌癥分期委員會(AJCC)2010年胃癌的分期標準，總結65例賁門癌螺旋CT三期掃描影像判斷淋巴結轉移(N分期)與手術病理對照的結果，評價螺旋CT掃描對賁門癌N分期的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月至2011年2月的賁門癌手術患者65例，其中男56例，女9例;年齡45～75歲，平均年齡64歲。所有病例術前均行螺旋CT平掃后雙期強化掃描，檢查后1周內行賁門癌手術根治術。組織學類型:低分化腺癌34例，印戒細胞癌11例，高分化管狀腺癌8例，粘液腺癌7例，乳頭狀癌3例，鱗癌2例。組織學分級:高分化10例，中分化2例，低分化53例。

1.2 掃描方法 患者禁食8 h，檢查前5 min口服溫開水800～1 000 ml，或 5%的碘佛醇。常規仰臥位 CT掃描(東芝Asteion 4排螺旋CT)，根據病變位置，加做薄層掃描及MPR重組。掃描條件為120 kV，225 mA，準直15 mm，螺距為3，層厚5 mm，掃描范圍至少包括膈頂至腎下極水平，一次屏氣完成掃描，平掃后增強掃描，對比劑為碘佛醇(320 mg/ml)，用量1.2 ml/kg，采用機械注射器(安科，ASA200)于肘前靜脈注射，注射流量2.5～3.0 ml/s，分別于注射后 25 s(動脈期)、50～65 s(門脈期)掃描，部分病例加做3～5 min(平衡期)掃描。

1.3 影像觀察與分期 測量胃周淋巴結的短徑、觀察并記數淋巴結分區的數目。參照2010年AJCC胃癌TNM分期(第7版)標準［1］，規定賁門癌分期的CT影像指標。影像分期表現定義如下:胃周淋巴結轉移:淋巴結短徑≥5 mm或小于5 mm但明顯強化，考察不同分組的淋巴結轉移的診斷意義。根據檢出淋巴結分組數目進行N分期［2］。由兩位經驗豐富的影像醫生在不知病理分期結果的條件下對65例CT影像(軸位及多平面重組-MPR)采用盲法觀察并記錄淋巴結大小及分區數目，并根據淋巴結轉移的分區數目對病變進行進行N分期，意見不一致時根據觀察指標定義討論取得意見一致。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，采用一致性檢驗及χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

65例賁門癌手術病理結果:本組病例CT顯示轉移淋巴結直徑在3～42 mm，CT檢出≥5 mm淋巴結158個，病理證實有轉移125個(79.1%)，無轉移淋巴結33個(20.9%)。＜5 mm淋巴結37個，＜5 mm但有明顯強化的淋巴結22個，病理證實有轉移的15個(68.2%)，CT的敏感度、特異度分別為68.2%(15/22)、68.2%(15/22)。淋巴結直徑 ＞20 mm 者55個，37個淋巴結為中心低密度壞死，周邊環形強化(67.3%)。CT的N分期正確率為64.6%(42/65)，其中轉移淋巴結正確率為61.0%(25/42)，其中 N1 正確率為 68.7%(11/16)，N2 正確率為70%(7/10)，N3正確率為46.6%(7/15)。CT診斷賁門癌淋巴結轉移與手術病理一致(Kappa值=0.516，圖1)。轉移淋巴結中賁門右組、小彎淋巴結組檢出率最高，為103/112個(92.0%)，脾胰組淋巴結檢出率最低，6/17個(35.3%)。本組對轉移淋巴結的診斷正確率較高，與手術病理一致性良好(P＜0.05)。見表1。

表1 65例賁門癌N分期螺旋CT與手術病理對照 例

3 討論

美國癌癥分期委員會(AJCC)于2010年發布了新的胃癌臨床分期修定版，與2002年第6版的分期相比，對胃癌的分期做了一些修定(表2)，雖然分期依據主要是腫瘤的病理特點，但病理分期只能在手術后獲得。因此，腫瘤的術前分期就成為了影像診斷的重要方面。胃癌術前影像分期的方法包括CT、內鏡超聲、MRI等，由于近年來技術的進展，多層螺旋CT實現了大范圍薄層增強多期掃描，大大提高了影像的空間分辨率與時間分辨率，可更好顯示病變的細微結構及其與相鄰解剖結構的關系，成為賁門癌術前N分期的重要方法。

表2 AJCC胃癌TNM分期第6版與第7版中N分期的改變

賁門癌淋巴結轉移診斷中的價值賁門癌是發生在胃賁門部，胃食管交界線下，胃近端5 cm以內，未侵及食管下段的的惡性腫瘤［3］，它是胃癌的特殊類型，與其他部位的胃癌不同，具有特殊的解剖學和組織學特點［4］。淋巴結直徑大于5 mm，其內可見壞死是賁門癌淋巴結轉移的重要征象，隨著螺旋CT技術水平不斷提高，多層螺旋CT可常規使用薄層掃描及重建技術，同時多期增強動態掃描的應用，可以發現早期賁門癌淋巴結轉移的異常強化(圖2、3)，使賁門癌CT N分期的準確性及早期病變的檢出率明顯提高。多層螺旋CT原始圖像結合后處理多平面重組(MPR)圖像可以多方位多角度觀察淋巴結的部位、大小和數目等情況(圖4)。目前多層螺旋CT檢查被普遍用于各種胃腸道腫瘤的術前分期的評估，為賁門癌術前分期實用和可靠的的方法，因螺旋CT掃描設備的性能、掃描方法及腹部脂肪層厚度的不同，結果差異很大［5］。

圖1 胃小彎側可見三枚腫大淋巴結，較大病灶內見壞死區，賁門部胃壁不規則增厚并局部腫塊突向胃腔。病理證實腫瘤侵透漿膜，胃左淋巴結轉移

圖2 賁門部管壁增厚，呈明顯不均勻強化，漿膜面毛糙并局部隆起，胃小彎側可見兩枚腫大淋巴結，呈均勻強化，病理證實為淋巴結轉移

圖3 賁門癌BorrmannⅢ型，病理證實腫瘤浸透漿膜，有淋巴結轉移，肝實質內多發肝囊腫。門脈期掃描賁門部胃壁明顯增厚并局部腫塊突向胃腔內，腫塊呈較均勻強化，賁門右側可見腫大淋巴結呈邊緣強化，與賁門部漿膜側分界不清

圖4 MPR示賁門部及胃小彎側胃壁明顯增厚，腫塊累及小彎側及食管下段，小彎側可見多個腫大淋巴結影

淋巴結轉移是賁門癌轉移的主要方式，賁門癌的N分期對判斷預后及制定治療方案至關重要。CT對賁門癌的最大應用價值是術前判斷能否經手術切除的問題。淋巴結轉移是賁門癌轉移的主要方式，淋巴結轉移與否對判斷預后及決定是否至關重要，是螺旋CT診斷的重點之一。賁門癌常見的引流區轉移性淋巴結主要有賁門旁淋巴結、胃左動脈旁淋巴結、胃小彎淋巴結、脾動脈旁淋巴結、脾門淋巴結、食管下段旁淋巴結以及胃網膜淋巴結等［6］。多數文獻以淋巴結直徑大于10 mm為轉移標準，結合文獻［7，8］報道，本組以淋巴結直徑大于5 mm做為轉移的標準，本組病例顯示轉移淋巴結直徑在3～42 mm，因此單純以淋巴結大小作為轉移標準是不科學的，這與大部分學者的觀點［8，9］一致。本組對直徑在5 mm以上的淋巴結重點觀察，同時結合淋巴結的強化特點及形態，以提高轉移淋巴結的檢出率。因為炎癥反應增生也可致淋巴結腫大，強化后轉移淋巴結多呈相對高密度或周邊高密度(圖3)，多呈蠶蝕狀、囊狀及花瓣狀，中心低密度壞死或壓迫及包繞血管或有更大的短/長軸比值(比值≥0.7)［10］。本組賁門癌病例以上述依據作為淋巴結轉移的影像分期標準，做出N分期的準確性為64.6%，低于李順宗等［10］報告的71.3%。本組淋巴結直徑＞20 mm者82%為中心低密度壞死，周邊環形強化。影響淋巴結CT檢出的因素很多，淋巴結的位置和胃周脂肪間隙的厚度及胃腔充盈程度對轉移淋巴結的檢出影響很大，如肝胃韌帶內、腹主動脈旁等淋巴結，因其所在脂肪間隙多較清晰，同時相鄰血管的明顯強化，使轉移淋巴結檢出率較高(64.6%)且特異性(70.8%)較好，本組病例低于李順宗等［10］報道的準確性(76.9%)和特異性(74.1%)。對賁門和/或小彎側有腫塊時，因腫瘤本身與腫大淋巴結融合，使得轉移淋巴結檢出率明顯減低，本組5例N1期轉移淋巴結低估為N0期，占N1期轉移淋巴結的31.2%。1例N2期轉移淋巴結低估為N0期，占N2期轉移淋巴結的10.0%。

診斷淋巴結轉移不僅要觀察淋巴結本身的大小、強化特點和形態，還要綜合考慮賁門癌病灶本身的特點。于韜等［11］報道胃癌淋巴結轉移與原發灶大小，Borrmann分型有關，本組研究結果與之一致。病灶厚20 mm以上和BorrmannⅢ、Ⅳ型的賁門癌淋巴結轉移概率較高，與病灶厚20 mm以下和BorrmannⅠ、Ⅱ型賁門癌有顯著性差異，有統計學意義(P＜0.05)，綜合淋巴結大小、強化程度、形態和原發灶大小、Borrmann分型來判斷淋巴結轉移，可以提高診斷的準確率。本組65例賁門癌轉移淋巴結CT診斷準確率為85.4%。本組對轉移淋巴結的診斷正確率較高，與手術病理一致性良好(P＜0.05)，其中N1準確率為68.7%，N2準確率為70%，N3準確率為46.6%，對根治性手術有重要的指導意義。造成N分期低估的原因為不能發現和確認未見增大而已有癌浸潤的淋巴結，多個淋巴結增大融合及與腫瘤融合而導致轉移淋巴結數目不能準確評估。高估的原因為明顯腫大的淋巴結卻無癌細胞浸潤，腫瘤局部向外突起而被誤認為腫大淋巴結。CT較容易發現腹膜后、胰腺后方、腸系膜上動脈根部及腹主動脈旁淋巴結，對該處淋巴結的定性診斷極為重要，因為這是決定是否行手術切除的標志。

綜上所述，通過賁門癌的術前N分期與術后病理對照，MDCT影像學特征可以較好地對賁門癌進行術前臨床N分期，與術后病理結果具有較高的一致性，對臨床是否行手術切除，手術方式的選擇，綜合治療方案的制定及預后的評估具有指導性意義，可避免不必要的剖腹手術，提高手術切除率。賁門癌CT區域淋巴結轉移(N分期)和與手術病理之間的一致性良好，可依據淋巴結螺旋CT影像學征象推測出賁門癌淋巴結轉移的病理學特征，可做為術前影像N分期的依據。指導手術和判斷賁門癌的預后。

1 Edge SB，Compton CC.The American Joint Committee on Cancer:the 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual and the Future of TNM.Annals of surgical oncology，2010，17:1471-1474.

2 衛生部.胃癌診療規范(2011版).

3 陳龍奇.食管癌國際TNM分期第7版解讀與評價.中華腫瘤雜志，2010，32:237-240.

4 李松年主編.現代全身CT診斷學.第1版.北京:中國醫藥科技出版社，1999.975-987.

5 Fukuya T，Honda H，Kaneko K，et al.Efficacy of helical CT in T-staging of gastric cancer.J Comput Assist Tomogr，1997，21:73-81.

6 張效公主編.食管賁門外科學.第1版.北京:中國協和醫科大學出版社，2005.543-572.

7 Dux M，Ritchter GM，Hansmann J.Helicalhydro-CT for diagnosis and staging of gastric carcinoma.Journal of Computer Assisted Tomography，1999，23:913-922.

8 白人駒主編.醫學影像診斷學.第2版.北京:人民衛生出版社，2006.424-428.

9 孫華平，李健丁，張躍珍，等.螺旋CT動態增強掃描在進展期胃癌診斷及分期中的價值.中國醫學影像技術，2004，20:1383-1385.

10 李順宗，李彩英，李智崗，等.賁門癌CT分期及病理對照研究.實用放射學雜志，2006，22:60-63.

11 于韜，羅婭紅，邱巖.螺旋CT增強掃描對進展期胃癌的局部浸潤和淋巴結轉移的研究.中國臨床醫學影像雜志，2004，15:273-577.