氟西汀聯合心理干預對卒中后抑郁的預防性研究

陳弟莉 胡思軍 謝剛

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中常見的并發癥之一，患病率20% ～55%［1］。PSD嚴重影響患者神經功能康復，增加患者的病死率，因此PSD的預防與治療成為當前神經科學研究的熱點與難點。有研究報道，對卒中患者預防性應用氟西汀可以降低PSD的發病率并促進患者的神經功能康復［2，3］。本研究旨在探討氟西汀聯合心理干預對早期卒中患者并發PSD的影響，為PSD的預防性治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2010年4月至2011年6月在我科住院治療的首次發病1周內的急性缺血性卒中患者240例。所有入選患者均簽署知情同意書，其中男121例，女119例;年齡40～70歲。入組標準:(1)符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的急性腦血管病診斷標準，經頭顱CT或MRI證實，發病7 d之內;(2)無明顯失語、智能障礙;(3)既往無精神疾病史;(4)無嚴重心、肝、腎功能損害;(5)近1個月內未服用與氟西汀有明顯相互作用的藥物。患者隨機分為腦卒中常規治療組(A組)、腦卒中常規治療合并氟西汀治療組(B組)、腦卒中常規治療合并心理干預組(C組)。腦卒中常規治療合并氟西汀治療和心理干預組(D組)，每組60例。PSD診斷符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第三版修訂本(CCMD-3-R)中的腦器質性精神障礙的診斷標準，確診為卒中后抑郁。

1.2 方法 4組患者均接受腦卒中常規治療，高血壓、糖尿病者分別給予調控血壓、血糖等對癥治療;合并氟西汀治療組患者在此基礎上每天早餐后服用鹽酸氟西汀(商品名:百憂解)20 mg，療程3個月;合并心理干預組患者接受心理治療1～2次/周，療程3個月，具體措施:(1)建立良好的醫患關系;(2)使患者正確認識其疾病，消除或減輕其緊張焦慮情緒;(3)了解患者的家庭關系及個人愛好，加強其對周圍環境的適應能力;(4)要求家屬積極配合，增進與醫生及患者交流，增加患者自信心;(5)運用認知和行為療法，分析患者現實的思想活動，找出不良的思想基礎，通過改變不適當的思想，達到改變患者不良的情緒和行為。

1.3 觀察指標 所有患者在治療前分別評定美國國立衛生院卒中量表(national institute of health stroke，NIHSS)、簡易智能精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)和17項漢密爾頓抑郁量表(17-item version of Hamilton Depression Rating Scale，HDRS);治療后第4周和第12周評定HDRS，同時計算PSD發病率。量表測定統一由專業檢測人員進行檢測。

1.4 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，多組樣本均數間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 4組患者治療前年齡、性別、居住狀況、婚姻、醫療保險、腦血管疾病危險因素、腦梗死部位、文化程度及NISHH評分、MESS評分、HDRS評分等差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 4組患者基本情況 n=60，例

2.2 治療后第4周和第12周PSD發病率 治療后第4周，B組、C組及D組PSD發病率較A組明顯降低(χ2=4.483，P=0.034;χ2=6.420，P=0.011;χ2=19.181，P=0.000);D 組PSD發病率較 B組及 C組明顯降低(χ2=6.000，P=0.014;χ2=4.183，P=0.041);B組與C組PSD發病率未見明顯差異(χ2=0.186，P=0.666)。治療后第12周，4 組患者 PSD 發病率差異無統計學意義(χ2=1.521，P=0.677)。見表2。

表2 4組患者治療后第4周和第12周PSD發病率n=60，例(%)

3 討論

PSD是腦卒中患者常見的并發癥，常以情緒低落、興趣喪失等情感障礙為主要表現。但以上情感障礙常被原發病的表現所掩蓋，從而導致患者及其家屬忽略了抑郁的存在。另一方面，PSD的發生可影響患者康復的速度，增加卒中的致殘率和致死率。因此，目前臨床醫務工作者已經意識到預防和治療PSD的重要性和緊迫性。

目前國內關于PSD的研究由于病例入選條件、卒中類型、PSD診斷標準、患者隨訪時間、研究統計方法的不同，臨床PSD發病率報道不一。我們研究發現，PSD在發生卒中后1個月以內最多見(發病率為45%)，與國內趙紅等［4］的研究結果較一致;同時與Aben［5］觀點相同，認為卒中后1月內為PSD發生高峰期。

國內外多數研究認為PSD發生機制復雜，并非單一機制，是一種生物、心理、社會等多種因素參與的生物學基礎上的心理應激反應，因此對藥物+康復+心理的PSD治療模式達成一致［6］。雖然目前多個研究報道預防性應用抗抑郁劑可有效降低PSD的發生［2，3］，但未見報道藥物+心理的PSD預防模式。我們研究發現，不僅對早期卒中患者預防性應用抗抑郁藥物氟西汀能顯著降低PSD的發病率，而且對早期卒中患者進行心理干預也能明顯降低PSD的發病率。同時氟西汀聯合心理干預對早期卒中患者并發PSD具有明顯預防作用，且較單獨應用氟西汀或心理干預預防PSD效果更好。另外，我們研究發現氟西汀或心理干預或氟西汀聯合心理干預對卒中后3個月的患者并發PSD的預防效果并不明顯，以上現象可能是由于卒中后3個月的PSD發病率較低，且本研究樣本量較小所導致。

總之，以上研究表明對卒中患者應用抗抑郁藥物+心理的預防模式可以有效降低早期PSD的發病率，但其具體分子機制仍有待于進一步研究。

1 Robinson RG，Spalletta G.Poststroke depression:a review.Can J Psychiatry，2010，55:341-349.

2 許晶，王俊平，劉晶.抗抑郁劑在腦卒中患者中的預防性應用.中國心理衛生雜志，2006，20:186-188.

3 Dam M.Effects of fluoxetine and maprotiline on functional recovery in poststroke hemiplegic patients undergoing rehabilitation therapy.Stroke，1996，27:1211-1214.

4 趙紅，王春毅，趙文莉.初發腦卒中患者并發抑郁癥相關因素分析.中國針灸，2007，27:9-10.

5 Aben I.A comparative study into the one year cumulative incidence of depression after stroke and myocardial infarction.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74:581-585.

6 欒文慧.國內卒中后抑郁的臨床研究現狀.醫學教育探索，2011，12:1718-1720.