右美托咪定對全麻拔管誘發QT間期延長的影響

溫榮榮 滕金亮

全麻拔管期是整個麻醉過程中風險較大的一段時間，氣管拔管可使交感神經興奮、腎上腺素能神經興奮以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統活動增強，三者使兒茶酚胺分泌增多導致QT間期延長，從而加重對循環系統的影響。完善的麻醉拔管期要求生命體征平穩，患者感覺舒適。目前國內尚缺少右美托咪定對氣管拔管期間QT間期延長的臨床研究，有待于臨床積極的探索。本研究旨在觀察右美托咪定對全麻氣管拔管時QT間期的影響，為其臨床用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北北方學院第一附屬醫院2010年12月至2012年6月全麻下行上腹部手術患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，男44例，女36例;年齡18～65歲;體重(57.5 ±7.7)kg;術前心、腦、肺、肝、腎功能無異常;無電解質紊亂;既往無神經肌肉病變史、長期服用精神類藥物史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:經倫理委員會批準及獲得患者家屬的知情同意，取擇期擬于全麻下行上腹部手術患者80例。所有患者于術前30 min肌內注射阿托品0.01 mg/kg，入手術室后靜脈輸注乳酸鈉林格液10 ml·kg－1·h－1，補充術前禁食損失量。右頸內靜脈穿刺置入深靜脈導管，便于檢測血清電解質。采用多功能監護儀連續監測五導聯心電圖、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導:靜脈推注芬太尼2 μg/kg和咪達唑侖0.02 mg/kg，靜脈推注丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，行氣管插管。完成后連接麻醉機，機控呼吸，麻醉機設置:潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)12～15次/min，吸呼氣比(I:E)為1∶2，維持氣道壓(Paw)＜20 cm H2O和呼氣末CO2分(PetCO2)35～45 mm Hg，術中血壓維持在基礎值20%以內波動。采用靜脈維持麻醉，靶控泵輸注瑞芬太尼0.2 g·kg－1·min－1和丙泊酚0.05 mg·kg－1·min－1。術中以靜脈推注泵持續推注丙泊酚(2.0 ～5.0 mg·kg－1·h－1)進行控制性降壓，定時追加肌松藥，維持肌松，手術結束30 min內不能追加肌松藥，手術結束后不給拮抗藥以排除藥物干擾。手術結束前10 min停用瑞芬太尼和丙泊酚，用靜脈推注泵分別推注生理鹽水組(A組)和右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.4 μg·kg－1·h－1)(B組)，由于右美托咪定在國人體內的臨床藥動學和藥代學的研究較少，本實驗的用藥劑量主要參照Maldonado等［1］在心臟手術患者中的應用劑量 0.4 μg·kg－1·h－1，推注時間均為10 min(由一名不參加拔管的麻醉醫生抽取，并做記錄，待試驗結束時告知拔管醫生)，如患者在圍術期出現心率緩慢或血壓下降且達到干預條件，分別給予阿托品或麻黃素進行處理，此病例則排除出本次研究，以確保患者安全。

1.2.2 觀察指標及監測:觀察2組注入右美托嘧啶和0.9%氯化鈉溶液前(T1)、注入右美托嘧啶和0.9%氯化鈉溶液后1(T2)、5(T3)、10 min(T4)及拔管后(T5)的 HR、MAP 值，并連續記錄標準V3導聯心電圖(V3導聯是測量QTc值的最佳導聯［2］)，測定血清電解質。校正的QT間期(QTC)=實測QT間期 ×RR 1/3［3］;觀察蘇醒時間(停丙泊酚 BIS＞80)、氣管導管拔出時間(停用肌松藥到氣管拔除)。

1.3 統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，組間的校正的QT值、HR、MAP分別均運用單因素方差分析，當方差分析結果有顯著性差異時，進一步應用q檢驗做兩兩比較，組內數據比較采用重復測量數據的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組患者的年齡、性別比、體重指數、ASA分級、蘇醒時間、拔管時間組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，即Dex(B組)不影響患者的術后清醒，術后隨訪患者均未出現術中知曉。見表1。

表1 2組患者的一般情況及蘇醒時間、拔管時間比較n=40，±s

表1 2組患者的一般情況及蘇醒時間、拔管時間比較n=40，±s

注:蘇醒時間不符合正態分布，采用中位數M(P25～P75)表示

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2.2 2組不同時段電解質比較 2組患者各時段電解質變化無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時段鉀離子濃度、鎂離子濃度比較n=40，mmol/L，±s

表2 2組患者不同時段鉀離子濃度、鎂離子濃度比較n=40，mmol/L，±s

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2.3 2組不同時段MAP、HR及QTc值比較 與A組比較，B組在T3～T5時段QT間期明顯縮短(P＜0.05)，MAP和 HR在T3～T5時段顯著降低;B組T3～T5時段與A組比較QT間期、MAP和HR較平穩。A組QT間期在T3～T5時段與T1比顯著延長，MAP和HR在T3～T5時段與T2比變化較大(P＜0.05)。見表 3、4。

表3 2組患者不同時段MAP、HR比較n=40，±s

表3 2組患者不同時段MAP、HR比較n=40，±s

注:T1比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與T3比較，△P ＜0.01;與 A 組比較，☆P ＜0.05

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表4 2組患者不同時段QTc值n=40，ms，±s

表4 2組患者不同時段QTc值n=40，ms，±s

注:與 T1比較，*P ＜0.01;與 A 組比較，#P ＜0.05，△P ＜0.01

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3 討論

全麻拔管期在圍術期中危險較高的時期，在此期間麻醉藥物對機體的抑制作用減少，氣管拔管的刺激可致交感神經系統興奮，腎上腺素能神經興奮以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統活動增強兒茶酚胺分泌增加，患者的循環系統變化劇烈，導致QT間期延長。臨床研究表明，QT間期即使在正常范圍內的延長，也會增大心血管疾病的患病率和病死率［4，5］，因此拔管期誘發QT間期延長是非常危險的。QT間期的改變與心率的變化及電解質的改變是密不可分的。圍拔管期劇烈的血流動力學變化將會產生許多不良影響，增加圍手術期風險，也不利于患者的術后恢復。故多在圍拔管期應用多種藥物來抑制拔管反應，但都未達到滿意的效果。在臨床上抑制拔管期反應的研究也從未停止，如何尋找到一種安全完善的藥物組合一直困擾著麻醉醫師。

右美托咪定主要作用于腦和脊髓的α2-AR，可抑制神經元放電及交感神經活動［6］。本資料顯示，全麻患者拔管時QT間期是延長的，但均在正常范圍內;在拔管前給予右美托咪定0.4 μg·kg－1·h－1可預防 QT 間期的延長。有研究表明，芬太尼、丙泊酚和維庫溴銨對QT間期無明顯影響［7，8］，瑞芬太尼對QT間期也未發現改變;因此本研究選擇上述常規復合麻醉方法。電解質紊亂可出現獲得性長QT綜合征，K+和Mg2+降低均可影響2、3期復極的內外向電流，導致QT間期延長。文獻報道低血鉀可引起QT間期的延長［9］。因而測定血清電解質，維持電解質在正常范圍內可有效防止QT間期延長。本研究顯示兩組患者在拔管過程中鉀離子濃度和鎂離子濃度變化無統計學意義，說明右美托咪定抑制QT間期的延長與血清電解質無關。本結果顯示，B組在T3～T5時段QT間期明顯縮短，MAP和HR在T3～T5時段顯著降低。然而，在注射右美托咪定1 min后QT間期與注藥前比較無變化，說明右美托咪定本身不縮短QT間期，而是通過抑制或消除氣管拔管時的心血管反應，間接起到縮短QT間期的作用。其機制可能為:(1)交感神經末梢的突觸前α2-腎上腺素受體興奮抑制了去甲腎上腺素的釋放;(2)直接作用于血管平滑肌的α2-腎上腺素受體，使外周血管舒張，改變血流動力學;(3)作用于中樞神經系統，抑制交感神經，增強迷走神經活性，減慢HR且適度降低血壓，使循環系統平穩，維持心肌氧供需平衡;更詳細機制尚有待進一步探討。本研究中兩組患者雖然都未出現嚴重心律失常但麻醉拔管期間靜脈注射右美托咪定抑制氣管拔管誘發QT間期延長是有臨床意義的，值得推廣應用。本文也證實了此劑量下的右美托咪定不延長拔管時間，容易喚醒［10］。

綜上所述，麻醉拔管前10 min靜脈注射右美托咪定0.4 μg·kg－1·h－1后可有效抑制全麻氣管拔誘發 QT 間期延長，維持平穩的血流動力學，有助于預防心律失常的發生，同時拔管時患者容易喚醒無不適感，減少了麻醉并發癥的發生，保證了患者圍拔管期的安全。

1 Maldonado JR，Wysong A.Dexmedetomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac surgery.Psychosomatics，2009，50:206.

2 黃佐貴，吳太元.QT間期測量中的導聯選擇.心功能雜志，1997，9:183-184.

3 Charbit B，Samain E，Merckx P，et al.QT interval measurement:evaluation of automatic QTc measurement and new simple method to calculate and interpret corrected QT interval.Anesthesiology，2006，104:255-260.

4 De Bruyne MC，Hoes AW，Kors JA，et al.Prolonged QT interval predicts cardiac and all-cause mortality in the elderly.The Rotterdom Study.Eur Heart J，1999，20:278-284.

5 Deker JM.The value of the heart-rate corrected QT-inteval for cardio-vascular risk srratification.Eur Heart J，1999，20:250-251.

6 Kamibayashi T，Maze M.Clinical uses of alpha 2-adrenergic agonists.Anesthesiology，2000，93:1345-1350.

7 Erdil F，Demirbilek，Begec Z，et al.The effect of esmolol on the QT interval during induction of anaesthesia in patients with coronary artery disease.Anaesthesia，2009，64:246-250.

8 葉鐵虎，吳新民主編.疑難合并癥與麻醉.第1版.北京:人民衛生出版社，2008.69-70.

9 Vieweg WR.Mechanisms and risks of electrocardiographic QT interval prolongation when using antipsychotic drugs.J Clin Psychiatry，2002，63(Suppl 9):518-524.

10 Urban MK，Wukovits B，Flynn E.Dexmedetomidine versus propofol for sedation of ventilated spinal patients.Anesthesiology，2004，101:A158.