乳腺癌保乳手術切除范圍探討

肖鐘林

有研究證明改良根治術的治療效果與根治術效果相當[1]。對于臨床I、II期腋淋巴結陰性的乳腺癌，采用根治術、全乳切除加腋窩放療或全乳切除治療，遠期生存率也均相似[2]，并不需要追求大范圍手術，因此根據這種理論可以考慮縮小手術范圍，保乳手術順勢而生。乳腺癌保乳手術主要是指腫瘤局部的切除同時作腋部淋巴結清掃，其可達到與改良根治術相同的長期生存率，并且比改良根治術更為優勢的是保乳手術可保證患者的生存質量和心理狀態。但是對于保乳手術而言腫瘤切除范圍一直是一個爭論點，現就乳腺癌保乳手術局部切除范圍進行探討，研究標本邊緣和局部復發的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年4月～2010年7月收治于黃岡市黃州區人民醫院行保乳手術的乳腺癌患者128 例，年齡20～79歲，平均47.8 歲。所有患者術前超聲檢查和乳房鉬靶攝片證實腫塊均為單發，其中58 例患者腫瘤位于右側，70 例患者腫瘤位于左側。皮膚和胸肌均受累，腋窩無淋巴結有明顯腫大，乳頭無溢液，腫瘤邊緣距乳暈＞2 cm，乳房無廣泛鈣化灶。128 例患者臨床分期：I期75 例，II期39 例，0 期5 例，未被分期9 例。所有患者乳房體積中等以上且都有強烈的保乳愿望。

1.2 方法 對所有患者采用局部腫瘤切除再加腋窩淋巴結清掃。在皮膚標記處腫瘤的邊界，皮膚切口采用弧形切口，在切口皮膚后距皮膚0.5 cm深度的時候分別向兩側分離皮下組織至腫瘤邊界1.0 cm。然后分別垂直向下切開皮下組織和腺體至胸大肌膜，切除腫瘤以及腫瘤邊界以外1.0 cm的肉眼正常乳腺組織和深面的胸大肌筋膜。對切除標本進行認真檢查，分別標記各邊緣，并在病理檢查單中分別注明。為了確保切緣陰性，對術中對標本上下內外和淺表和基底6 點取材作冰凍切片及術后石蠟切片對各個切緣檢查報告。若報告切緣陽性，則應該適當向這一切緣向外擴大切除，新邊緣再次作切片病理檢查指導陰性。整個手術過程中應該注意減少出血和腫瘤細胞的脫落，避免擠壓和切開腫瘤。腫瘤切除后，用蒸餾水沖洗干凈。為了放療準確定位，在瘤床的6 點放置標記。術后殘腔不予縫合且不放置引流，將切口直接縫合，從而保持乳房美觀。腋窩淋巴結清掃包括胸大小肌間隙及I、II級水平腋窩淋巴結。

術后給予綜合治療，對于中、高度復發危險的患者給予術后輔助化療，然后再給予放療。低度復發危險的患者則相反，先給予全乳放療再對雌激素受體陽性的病例進行內分泌治療。

術后按照中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范隨訪，術后兩年以內每3～4 個月1 次，每次對雙側乳房給予鉬靶攝片、胸部X線片及肝膽B超檢查[3]。

2 結果

全部乳腺癌保乳手術患者均順利手術，傷口達I期愈合。術后住院時間4～9 d，根據國家“早期乳腺癌規范化保乳綜合治療的研究”課題制定的美容效果評價標準，本研究中美容效果達到良好的占89.1%。126 例患者獲得隨訪，隨訪率為98.4%，4 例發生死亡，其中3 例發生遠處轉移死亡，1 例局部復發死亡。患者1年生存率為99.2%，2年生存率為98.4%。

3 討論

在乳腺癌患者中實施保乳手術實現了以最小的有效治療取代最大的治療。有效的保乳手術不僅能夠維持患者乳房的良好外觀，達到滿意的美容效果，還可大大降低局部復發率。我國對乳腺癌切除的范圍還并不明確，和西方國家相比，中國女性在很多方面存在差異，所以必須探索我國女性保乳手術的切除范圍[4]。

對于保乳手術的切除范圍，切多了影響美觀，切少了易復發。手術的切除范圍，有的主張切1 cm，有的主張2 cm，有的主張切3 cm，有的則強調切除范圍有足夠正常組織包裹即可等。本研究按照切除腫瘤周圍1 cm左右的正常組織為準，取標本6 點組織，冰凍切片病理檢查以確定標本邊緣，邊緣切片陰性為安全，保證標本邊緣無腫瘤浸潤是保乳手術的重點。本結果證明這種切除范圍是乳腺癌保乳手術比較安全有效的切除范圍。

[l]Veronesi U,Cascineli N,Mariani L.Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347(16):1227-1232.

[2]徐曉明，唐金海.乳腺癌外科的治療進展[J].中國腫瘤外科雜志，2010，4(7)：166-170.

[3]武正炎，王水，劉曉安，等.乳腺癌保乳手術切除范圍的探討[J].中華普通外科雜志，2011，26（10）：833-836.

[4]張恒.120 例早期乳腺癌保乳手術臨床分析[J].當代醫學，2011，17（1）：100-101.