過敏性休克78例臨床救治分析

侯冬梅

過敏性休克是一種嚴重的、威脅生命的全身多系統速發變態反應，一般通過I型變態反應機制誘發。部分通過其他免疫學機制誘發。患者在暴露于變應原的環境下，可迅速出現全身皮膚瘙癢、潮紅、蕁麻疹、血管性水腫、哮喘、呼吸困難、喉頭水腫、窒息、血壓下降、心律失常、意識喪失、休克甚至死亡。過敏性休克可在幾分鐘之內從最初輕微的皮膚癥狀迅速發展至死亡[1]。早期、及時、有效的治療是搶救成功的關鍵，積極防范亦是減少發病的保證。故本研究回顧性分析2005年10月～2012年10月救治的78 例過敏性休克患者的臨床資料，總結過敏性休克的發生情況及發病誘因，以制定更好的預防和治療措施。結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78 例過敏性休克患者中男45 例，女33 例，年齡15～81 歲。食物因素21 例，食物分別為：螃蟹5 例；蝦3 例；巴魚3 例；繭蛹2 例；羊肉1 例；鴨血1 例；甲魚1 例；蘑菇1 例；面粉1 例；李子1 例；芒果1 例；哈密瓜1 例。

藥物因素19 例，藥物分別為：靜脈藥13 例（頭孢哌酮3 例；頭孢曲松3 例；應用泛影葡胺造影1 例；左氧氟沙星1 例，磷霉素鈉1 例，青霉素1 例；葛根素1 例；參麥1 例；破傷風針脫敏治療1 例）；口服藥5 例（拜復樂2 例；阿莫西林2 例；羅紅霉素1 例）；局麻用利多卡因1 例。物理因素2 例，皆為冷空氣過敏。動物因素30 例，蜂螫傷29 例，螞蟻咬傷1 例。植物因素2 例，1 例在公園聞到濃重的槐花香后出現休克、尿失禁；1 例因美容口服一小勺槐花花粉后出現休克。局部接觸1 例：為預防蚊蟲叮咬，全身外用風油精后出現過敏性休克。有3 例原因不明。

1.2 科室分布 內科急診69 例（藥物因素中1 例在外院拔牙用利多卡因局麻，3 例在外院用抗生素，1 例在急診應用抗生素過程中出現，5 例院外口服藥物。經搶救后病情略平穩，收入皮膚病房26 例），外科急診1 例，感染科1 例，呼吸科1 例，神經科1例，循環科1 例，CT室1 例（搶救后收入皮膚病房），腦外科1 例，普外科1 例，眼科1 例。

1.3 基礎疾病 合并基礎疾病34 例，其中單純糖尿病5例，單純冠心病3 例，單純高血壓病8 例，冠心病合并高血壓6例，糖尿病合并冠心病5 例，胃潰瘍1 例，青光眼1 例，肺心病2例，腦梗死1 例，腦外傷1 例，闌尾炎1 例。

1.4 臨床表現 患者接觸抗原性物質5～60 min內發生休克66 例，1～24 h的12 例，有1 例在早期搶救治療后休克糾正，癥狀好轉，但過7 h后再次出現休克。臨床表現可分為：(1)呼吸系統：68 例患者感到不同程度胸悶、喉頭堵塞感，繼而呼吸困難、發紺、瀕死感，部分患者雙肺可聞及哮鳴音及濕性 音。(2)循環系統：69 例患者表現為顏面蒼白、口唇發紺、四肢發涼，脈搏細弱，心跳快，78 例患者血壓皆下降，其中3 例甚至血壓測不到。(3)中樞神經系統：3 例患者表現為四肢麻木、抽搐、大小便失禁。8 例患者發生一過性暈厥。(4)其他：78 例患者有不同程度皮膚瘙癢，出現廣泛蕁麻疹62 例、周身彌漫性潮紅10 例、僅顏面潮紅6 例。11 例患者伴有惡心、嘔吐，6 例出現腹瀉，1 例發生劇烈腹痛、頻繁腹瀉。

1.5 搶救方法 主要包括：（1）去除過敏原。立即停止接觸并移開可疑的過敏原或致敏藥物。如患者為靜脈用藥時出現，換掉輸液器和管道，不要拔針，繼續置換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入。蜂螫傷檢查是否有毒刺殘留在皮膚內，如有則用鑷子拔出，再用吸引器將毒汁吸出。（2）置患者于平臥位、給氧，同時要保持靜脈通暢，必要時可開通兩組靜脈通道，以便搶救用藥。（3）腎上腺素及糖皮質激素的應用。對所有患者立即給予腎上腺素，成人0.3～0.5 mg/次，皮下或肌內注射，根據病情5～15 min后可重復應用。同時給予糖皮質激素應用：地塞米松成人5～10 mg/次，肌內注射，靜脈通道建立后可予生理鹽水250 mL+甲強龍40 mg靜脈滴注，如癥狀緩解不顯著，可再加用上述甲強龍治療。（4）其他抗休克及抗過敏治療。經腎上腺素等處理后血壓回升緩慢或不穩者，可給予多巴胺5～10 μg/（kg·min）緩慢靜脈滴注維持，并輸液擴容。其他抗過敏藥如馬來酸氯苯那敏10 mg立即肌內注射，鈣劑酌情應用等。如能口服可予氯雷他定片脫敏。(5)一般處理。包括對癥治療，密切觀察患者的意識、呼吸、心跳、血壓及尿量的變化，同時進行必要的輔助檢查。注意兼顧系統性疾病的診治。如合并糖尿病需及早查指尖血糖，給予相應的治療。合并冠心病需注意心電圖變化，可請循環醫生會診協助搶救。注意防治激素副作用，可加用抑酸劑、胃黏膜保護劑等。合并感染的加用不易致敏的抗菌藥物。

2 結果

78 例患者全部搶救成功。急診搶救患者留觀24 h后離院，皮膚科住院患者于2～14 d出院。其中1 例全身外用風油精的患者出現雙相型過敏性休克，即在早期癥狀消失后約7 h再次出現休克，但經過再次搶救治療后好轉。其他科室的患者在3～10 h搶救成功。

3 討論

過敏性休克是IgE介導的對變應原的全身性反應。當變應原初次進入機體后，激發機體產生IgE。IgE則結合于組織的肥大細胞與血液嗜堿性粒細胞的受體上。當變應原再次進入后，則與IgE發生特異性結合，結合的復合物促使肥大細胞等釋放組胺、緩激肽、白三烯及前列腺素等，它們使血管平滑肌松弛、支氣管平滑肌收縮及毛細血管通透性增加，使血漿滲入組織間隙[2]。這些組織和器官的改變可導致支氣管痙攣、喉頭水腫、血管擴張甚至心肌損傷等，是患者憋氣、心悸、血壓下降以及皮疹等臨床表現的基礎。

腎上腺素及糖皮質激素是搶救過敏性休克的關鍵藥物。腎上腺素作為首選藥，可反復使用，劑量因人而異。腎上腺素是α和β受體激動劑，具有興奮心臟、收縮血管、降低毛細血管通透性、解除支氣管痙攣的作用，因此能迅速緩解過敏性休克出現的的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等危急癥狀[3]。而糖皮質激素能抑制免疫反應的多個環節，也是搶救過敏性休克的重要藥物。糖皮質激素類藥物具有抗炎、免疫抑制和抗過敏特性，可減少炎癥周圍的免疫活性細胞；減少血管擴張，穩定溶酶體膜，抑制吞噬作用；減少前列腺素和相關物質的產生，使血中嗜酸性細胞減少，抑制嗜酸性細胞釋放組胺、白三烯，從而改善病情[4]。

保持呼吸道通暢、靜脈通道的及時建立、系統性疾病的兼顧治療是搶救成功的必要保障。盡量勿再接觸過敏原是防止再次發病的前提。常見過敏原有藥物、食物、動物、植物、局部接觸等因素。藥物因素中特別是抗菌藥物、中藥制劑及生物制品。過敏性休克的特異性病因診斷對本癥的防治具有重要意義，但進行過敏原檢測應該休克解除后；多停用抗休克及抗過敏藥物后[5]。教育患者勿食已知過敏的食品；詳細閱讀藥品說明書，勿再應用已知過敏的藥物；避免在醫院外注射用藥；門診注射藥物后在醫院停留30 min。病情平穩后可完善血嗜酸細胞、IgE、補體等化驗，如明顯異常可予卡ww介苗多糖核酸注射液等調節免疫治療。

過敏性休克危險人群的自救可有效降低病死率。因為過敏性休克發作時多數患者遠離醫院。其病情發展迅速，可在數分鐘之內死亡。教育患者在第一時間如何自救很重要。因此給有可能發生過敏性休克的危險人群配備隨身攜帶的腎上腺素藥物及注射裝置、抗組胺藥物、激素等，并教會其如何使用。過敏性休克的危險人群包括有嚴重過敏反應發作病史者、食物過敏、藥物過敏、哮喘合并食物過敏、嚴重哮喘、蜂毒過敏及正在接受變應原特異性免疫治療的哮喘患者[6]。

4 結論

過敏性休克起病突然，進展迅速，病死率高，正確診斷、快速施救是搶救成功的關鍵。各科臨床醫護人員掌握其搶救措施是搶救成功的保障。教育易患人群注意防范及掌握出現過敏反應的自救方法，可以有效減少過敏性休克的發生。

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[4]楊從榮，周詠梅，徐濤.甲潑尼龍的臨床應用［J］.繼續醫學教育，2006，20（33）：61-64.

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[6]尹佳.中國一線臨床醫生面臨的新挑戰：過敏性休克[J].中國臨床免疫和變態反應雜志，2009，3（1）：001-004.