腹腔鏡逆行及次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊患者的對(duì)比研究

應(yīng)學(xué)清，李江濤，吳方華

(1.衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院，浙江 衢州，324000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性病變的首選術(shù)式，具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口美觀(guān)的優(yōu)勢(shì)，已得到廣泛認(rèn)可［1］。但對(duì)于復(fù)雜膽囊患者，LC 存在一定困難，其膽囊多伴有水腫、萎縮，腹腔臟器粘連嚴(yán)重，膽囊三角解剖困難，膽囊管和(或)膽囊動(dòng)脈位置或結(jié)構(gòu)變異，LC 操作難度較大，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高［2］。隨著研究的進(jìn)展，腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)與次全膽囊切除術(shù)開(kāi)始用于治療復(fù)雜膽囊患者，并取得良好的療效。本研究對(duì)比分析了腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)與次全切除術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 本研究收集2010年3月至2012年7月為85 例復(fù)雜膽囊患者行腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料。其中男44 例，女41 例;19～81 歲，平均(48.27 ±5.14)歲;病程1～10年。臨床表現(xiàn)均以右上腹痛向背部放射為主，飽食或進(jìn)食油膩食物可導(dǎo)致急性發(fā)作，部分患者合并惡心嘔吐、胃寒發(fā)熱等癥狀。患者均經(jīng)輔助檢查確診為膽囊炎、膽囊結(jié)石等膽囊良性病變，部分患者伴不同程度的膽總管擴(kuò)張。納入標(biāo)準(zhǔn):膽囊壁瘢痕化或纖維化嚴(yán)重;膽囊三角區(qū)解剖困難;無(wú)Mirizzi 綜合征［3］。按隨機(jī)對(duì)照原則將患者分為A 組(n =43)與B 組(n=42)，A 組患者接受腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)，B 組行腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

* 膽囊結(jié)石合并膽囊炎;P ＞0.05

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1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù) 均氣管插管全麻，患者取仰臥頭高足低位，右側(cè)抬高約15 度。臍下穿刺建立CO2氣腹，壓力控制在12 mmHg，常規(guī)四孔法施術(shù)。觀(guān)察腹內(nèi)臟器情況，找到膽囊后穿刺減壓，自膽囊底部距膽囊床0.5 cm 處開(kāi)始剝離膽囊，于Calot 三角處鈍性分離出膽囊動(dòng)脈、膽囊管、膽總管，辨清后用鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈與膽囊管并切斷，切除膽囊，常規(guī)放置引流管1 根，自腋前線(xiàn)切口引出，解除氣腹，術(shù)畢。

1.2.2 腹腔鏡次全膽囊切除術(shù) 體位、麻醉及建立氣腹的方式、壓力同A 組，觀(guān)察腹內(nèi)臟器情況，找到膽囊，鈍性分離膽囊與膽囊管交界處，切開(kāi)膽囊吸除膽汁減壓，解剖膽囊壺腹部，自膽囊底部逆行切除膽囊，電凝燒灼保留的部分膽囊后壁黏膜。游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，用鈦夾夾閉并切斷，生理鹽水沖洗，無(wú)活動(dòng)性出血后常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)畢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組各有1 例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率分別為2.33%、2.38%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后通氣時(shí)間、腹腔引流管引流量、住院時(shí)間及術(shù)后第1 天、第2 天體溫等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，B 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量顯著低于A 組(P ＜0.05)。兩組均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者手術(shù)結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

* P ＜0.05

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表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況的比較(±s)

P ＞0.05

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3 討 論

復(fù)雜膽囊曾是LC 的禁忌證，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的進(jìn)展與經(jīng)驗(yàn)積累，其適應(yīng)證范圍明顯擴(kuò)大［4］。導(dǎo)致膽囊切除復(fù)雜化的因素較多，如膽囊水腫、萎縮或瘢痕化導(dǎo)致分離困難，膽囊三角區(qū)充血、水腫、粘連導(dǎo)致解剖不清、容易損傷膽管與血管等。腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)［5］與次全切除術(shù)［6］是切除復(fù)雜膽囊的常用術(shù)式，兩種術(shù)式均可有效減少解剖復(fù)雜區(qū)域?qū)е碌难軗p傷與出血，從而降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。本研究現(xiàn)分析對(duì)比兩種手術(shù)方式，分析其療效與安全性。

腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于復(fù)雜膽囊的切除，由解剖清楚的膽囊底部開(kāi)始，向膽囊頸部逆行分離，可有效避免膽總管及周?chē)艿膿p傷，但復(fù)雜膽囊的分離難度較大，尤其膽囊床與膽囊壺腹部，分離困難，耗時(shí)較長(zhǎng)，且經(jīng)驗(yàn)欠缺的術(shù)者容易損傷膽囊床深面的肝臟組織。此外，逆行切除膽囊對(duì)于膽囊的擠壓作用可導(dǎo)致繼發(fā)性膽總管結(jié)石，因此術(shù)中應(yīng)盡量減少膽囊的擠壓，分離時(shí)注意使膽囊頸與膽囊管保持銳角狀態(tài)［7］，以免膽囊結(jié)石脫落進(jìn)入膽總管。腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)操作相對(duì)更簡(jiǎn)便，僅切除解剖清楚的膽囊前壁，膽囊床處的膽囊后壁保留并電凝燒灼，避免了此處分離困難的影響，減少了分離時(shí)的滲血;對(duì)于膽囊三角區(qū)的處理更靈活，可酌情結(jié)扎切斷膽囊管，也可于黏膜面縫合其內(nèi)口。但術(shù)中應(yīng)采取措施防止切開(kāi)膽囊時(shí)結(jié)石落入腹腔。由于事先切開(kāi)膽囊取凈結(jié)石，因此避免了繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生［8］。

本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式在術(shù)后通氣時(shí)間、腹腔引流量、住院時(shí)間及術(shù)后第1 天、第2 天體溫方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)中補(bǔ)液量均顯著低于腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)。考慮主要因次全切除術(shù)無(wú)需剝離膽囊床部分膽囊后壁，手術(shù)操作簡(jiǎn)化，從而減少了術(shù)中出血。對(duì)于耐受能力較差的患者，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量顯得尤為重要［9］。此外，兩組患者術(shù)后康復(fù)情況相似，體溫變化規(guī)律相似，表明兩種術(shù)式療效相當(dāng)，這可能與本研究中及時(shí)取凈膽囊結(jié)石，以防止散落，取出膽囊、結(jié)石與血凝塊時(shí)均放入標(biāo)本袋，避免感染等有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡逆行與次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊患者均是安全、有效的，且療效相當(dāng)。但腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)操作更簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中補(bǔ)液量均顯著減少，尤其適于手術(shù)耐受能力不強(qiáng)的患者。但對(duì)于可疑惡性患者，應(yīng)及時(shí)取膽囊活檢標(biāo)本送冰凍快速切片，一旦確定為惡性應(yīng)中轉(zhuǎn)根治手術(shù)［10］。

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