腹腔鏡膽囊切除術后遠期并發癥的臨床分析①

戴旭東，徐月華，徐大鵬，張錫山

(漣水縣人民醫院，江蘇 淮安，223400)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽石癥、膽囊息肉、急性膽囊炎的首選治療術式［1］，因具有患者創傷小、康復快的優點，得到廣大患者的普遍認同，但其相關并發癥多被我們忽視［2］，尤其遠期并發癥。本研究對我院LC患者進行長期隨訪，以探討遠期并發癥的相關情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共收集2002～2010年我院行LC 的247 例患者，其中男152 例，女95 例;25～78 歲，平均(57.5±13.4)歲;其中慢性膽囊炎伴膽囊結石153 例，急性膽囊炎伴膽囊結石32 例，無結石急性膽囊炎28 例，膽囊息肉23例，膽囊腺瘤11 例。

1.2 手術方法 均氣管插管全麻，患者均行胃腸減壓，203例行四孔法，44 例行五孔法。術中如膽囊張力高、膽囊壁厚、膽囊抓鉗無法牽引膽囊時，先行膽囊減壓。游離膽囊三角，常規用吸引器推吸，膽囊三角解剖關系不清時試行膽囊逆行切除術［3］。

1.3 術后隨訪 術后常規進行電話隨訪，每3 個月一次，至少隨訪3年，如患者有不適癥狀囑其到醫院就診，通過臨床癥狀、腹部彩超、胃鏡、腹部CT、生化檢查判斷患者是否存在術后遠期并發癥，并進行記錄統計。

2 結 果

共收治295 例患者，中途失訪45 例，3 例因其他原因死亡，最終入組247 例;考慮與LC 相關的遠期并發癥共68 例，其中膽汁反流性胃炎27 例，消化不良癥狀13 例，膽管炎17 例，膽總管結石16 例，膽管良性狹窄10 例;1 例膽管良性狹窄、1 例膽總管結石伴膽管狹窄膽管炎患者行ERCP 支架置入，術后癥狀無明顯好轉，存在明顯膽汁淤積，后行膽腸吻合后好轉。見表1。

表1 腹腔鏡手術相關并發癥(n)

3 討 論

目前，LC 已成為膽囊切除的首選術式，其相關并發癥明顯少于傳統開腹手術，主要表現在術后切口感染、腹腔內感染、術后腸粘連及對重要臟器的影響。較開腹手術，LC 可明顯減少術后切口感染，發生心功能不全的幾率低，同時可有效縮短住院時間，節省了醫療費用［3］。有關LC 手術并發癥的問題，過去我們通常停留在術中相關并發癥的預防與處理，如術中膽管損傷、術后膽漏，通過嚴格把握膽囊疾病的手術方式及術中仔細處理膽囊三角，目前LC已保持在較低的術中并發癥發生率［4］，我院LC 中轉率為2.43%。

相對LC 術中及術后短期并發癥，我們往往忽視了其遠期并發癥，尤其癥狀輕微的并發癥，如膽汁反流性胃炎、功能性消化不良，在臨床醫師眼中可能只是術后常見現象，但對患者而言，長期的膽汁反流與消化不良卻非常痛苦，嚴重影響了患者的生活質量［5］。本研究中共發生上述兩種并發癥40 例，占LC 總例數的16.2%，發生率較高。如果發生膽管狹窄、膽管炎、膽總管結石，往往需行ERCP，甚至二次開腹手術，患者的痛苦與花費還將更高。在臨床工作中我們還遇LC 術后患者膽管狹窄伴有膽汁淤積，由于患者未及時就診，長期膽汁淤積導致肝臟硬化，發現時已有肝硬化伴腹水，對肝臟造成了不可逆的損害。

在LC 術后遠期并發癥中，最為棘手也是常見的并發癥是繼發膽管的良性狹窄。因為此并發癥可對患者生活質量造成較大影響，導致黃疸、腹痛，甚至繼發化膿性膽管炎、膽管硬化、肝硬化，這也是LC術后引起醫療糾紛的重大隱患。如果膽管已發生良性狹窄，尤其出現臨床癥狀的狹窄，需及時早期介入，我們多于ERCP 下置入膽管塑料支架，進行膽管擴張，并分次增加膽管支架的數量，達到最佳的膽管擴張效果。應該說，如果早期發現、早期處理可有效避免嚴重并發癥的發生。

LC 遠期并發癥可分為兩種類型。一是手術本身導致的膽囊缺如，系患者喪失膽囊儲存、調節膽汁功能所致，如膽汁反流性胃炎、功能性消化不良、膽管炎、膽總管結石。本組16 例術后伴發膽總管結石的患者中9 例術前因膽囊結石而手術，因此我們推測膽總管結石的形成與患者自身膽紅素的代謝、遺傳有關。此外，膽囊切除本身可能也是膽總管形成結石的高危因素。這種并發癥通過改進手術方式是無法預防的，它可能與術后患者的生活方式、自身形成結石的體質及膽總管代償功能的形成有關［6］。二是與手術方式、術中損傷有關的并發癥，如膽管良性狹窄。LC 術后遠期膽管狹窄的原因往往是膽囊管鈦夾過于靠近膽總管，或鈦夾熱傳導引起膽總管壁瘢痕性狹窄［7-8］。因此手術時膽囊管鈦夾切記不要過于靠近膽總管，盡量避免電鉤直接燒灼鈦夾，以防熱傳導引起膽管壞死，術后疤痕形成繼發膽總管狹窄。術中如發現膽囊炎癥水腫嚴重，膽囊三角解剖不清，切忌盲目自信，中轉開腹是更好的選擇，既可避免術中膽管損傷，也可防止術后遠期并發癥的發生［2］。因此我們可通過不同的手術方式并選擇有經驗的術者，以減少此并發癥的發生。

LC 的遠期并發癥往往被我們忽視，其對患者的生活質量造成很大影響，預防LC 術后遠期并發癥尤為重要，一方面我們必須嚴格把握LC 手術指征，對于可保守或繼續觀察的患者不應輕易行LC;術中仔細操作，遇疑難病例及時請上級醫師介入或中轉開腹，避免潛在的膽管損傷。

［1］Connor S，Garden OJ.Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2006，93(2):158-168.

［2］Lau WY，Lai EC，Lau SH.Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy:a review［J］.ANZ J Surg，2010，80(1-2):75-81.

［3］Strasberg SM，Hertl M，Soper NJ.An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy［J］.J Am Coll Surg，1995，180(1):101-125.

［4］Taniguchi Y，Ido K，Kimura K，et al. Introduction of a“safety zone”for the safety of laparoscopic cholecystectomy［J］. Am J Gastroenterol，1993，88(8):1258-1261.

［5］Bingham J，McKie LD，McLoughlin J，et al. Biliary complications associated with laparoscopic cholecystectomy--an analysis of common misconceptions［J］.Ulster Med J，2000，69(2):106-111.

［6］Jab?ońska B，Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries:etiology，diagnosis and management［J］. World J Gastroenterol，2009，15(33):4097-4104.

［7］Lau WY，Lai EC.Classification of iatrogenic bile duct injury［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，6(5):459-463.

［8］Davidoff AM，Pappas TN，Murray EA，et al. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy［J］. Ann Surg，1992，215(3):196-202.