手術內固定法治療粉碎性股骨髁上骨折的療效探討

巫開解 陳伯泉

由于臨床上股骨髁上粉碎性骨折一般累及到患者的關節面，治療較為復雜，之前接受保守治療，但是可導致較多的并發癥，比如導致創傷性關節炎，或者是伸膝裝置的粘連和下肢的短縮以及內外髁不均衡等狀況。我院對30 例患者通過復位關節內固定方式治療，取得了令人滿意的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取英德市含光鎮中心衛生院收治的30例(男23 例，女7 例)粉碎性股骨髁上骨折患者，年齡20～70歲，平均38.2 歲。其中開放性骨折患者14 例，按照Auderson和Gustilo的分類，Ⅰ型10 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型1 例。Ⅱ型與Ⅲ型的開放性骨折患者先進行清創加骨的牽引，在術后2 周如創面愈合傷口無感染跡象再進行內固定治療；2 例Ⅱ型的開放性骨折并發復合性創傷的患者在傷后21 d其全身的情況穩定之后再實施內固定治療。其余的骨折患者都在傷后2 d進行手術治療。閉合性的骨折首先進行脛骨結節的牽引，等患者病情穩定，腫脹逐漸消退后，進行切開復位內固定，通常在骨折后l周左右。手術前需要在牽引下進行拍攝X線片來明確患者骨折的類型，必要時還可做CT檢查，準確了解患者骨折的移位程度與骨折影響其關節面的具體情況。

1.2 治療方法 準確了解患者骨折移位的程度與骨折影響的關節面情況，開始準備手術，在全麻或連續硬膜外的麻醉下，取患者大腿下l/3 膝關節的前外側作切口，向下至髕腱外緣終止于脛骨結節，在患者股骨外側行切開骨，進行骨膜下剝離，防止剝離膝關節內側的軟組織，顯露出骨折端要盡量減少膝關節骨折端切開剝離。復位髁上骨折，如果骨塊比較小，暫時用克氏針進行固定，再把股骨的內外髁復位，恢復脛股的關節面與髕股的關節面平整，分別選取DCS固定21 例，解剖型的髁支持鋼板來固定另外9 例，常規一期進行自體髂骨植骨。術后3 d起進行膝關節的功能鍛煉與股四頭肌的主動舒縮運動，以便讓患者髖關節與膝關節可以在不負重的情況下快速恢復其屈伸功能。經X線片顯示患者骨痂生成與臨床骨折愈合之后才能進行完全的負重活動。

1.3 療效標準 （1）治愈：手術后早期經X線片，患者骨折實現解剖復位或者近解剖復位；（2）有效：患者髁上骨碎塊沒有完全復位，有輕微移位（2～3 cm）；（3）無效：髁上骨碎塊出現嚴重移位或完全錯位[1]。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 12.0 統計學軟件進行處理，其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組30 例患者，治愈27 例（90%），有效3 例（10%），無效0例（0%），總有效30 例（100%）。所有患者手術傷口都一期愈合，早期X線片顯示27 例患者骨折實現解剖復位或這近解剖復位。3 例患者因為骨質碎片的缺損范圍比較大，進行植骨復位后，髁上的骨碎塊沒有完全復位，手術后移位2～3 cm，無髁上骨碎塊出現嚴重移位或完全錯位出現（P＜0.05）。手術后隨訪1～2年，平均18個月，患者全部實現骨性愈合，行走無痛。25 例屈膝＞100°，5 例屈膝＜90°，拆除患者內固定時進行關節松解，屈膝可增至100°以上。手術后出現肢體短縮1～3 cm的患者1 例，且有＜10°內翻，恢復情況良好。

3 討論

股骨髁上粉碎性骨折累及患者關節面比較復雜，進行保守治療很容易導致創傷性的關節炎、伸膝形成裝置粘連、下肢短縮和內外髁出現不均衡等，使患者膝內、外翻，通常應進行切開復位與固定。DCS可通過動力來加壓螺紋釘對患者髁間骨折塊進行加壓，可較好把持骨質疏松，抗扭、抗旋性能強，固定牢靠。但是其動力加壓的螺紋釘與鋼板結合部較突出，可能會引起膝關節出現不適。解剖型的髁支持鋼板，正確應用能提供良好力線與穩定性。股骨髁上粉碎性骨折通常會存在骨缺損，手術要盡量減少患者軟組織剝離，且在內固定同時進行一期的植骨手術，避免發生骨折不愈合。充分植骨可以修復缺損，還有誘導成骨的作用，也是特殊的內固定材料，能增加手術中鋼板固定抗扭強度，增加螺釘把持力，保持內固定穩固[2]。

粉碎性股骨髁上骨折的手術治療是為了是實現骨折的穩定固定，手術后能夠早期的進行功能鍛煉，恢復患者膝關節功能。膝關節僵直作為患者股骨髁上粉碎性骨折的常見并發癥之一，它產生是因為患者原始的創傷、關節內的骨折無法解剖復位，進行手術時對患者股四頭肌或關節囊造成損傷，導致膝關節的纖維粘連、股四頭肌形成瘢痕、出現關節囊攣縮，影響了患者膝關節的活動。而較長時間制動與進行手術的時機比較晚，會使患者骨折周圍的軟組織出現機化，這對與膝關節的功能恢復影響很大。因此患者應該盡早被動鍛煉，在膝關節組織的反應高峰期之后，即在CPM上進行膝關節的屈伸功能鍛煉，以減輕患者膝關節內的粘連，促進關節面修復和模造，以期獲得良好關節功能[3]。

綜上所述，對粉碎性股骨髁上骨折的患者，通過復位關節內骨折，保護骨折端的軟組織、堅強內固定且加植骨和早期功能鍛煉，能獲得較好療效。

[1]湯瑋，王杰，徐淑一.股骨髁粉碎性骨折的臨床治療[J].臨床醫學，2008，27(17)：34-36.

[2]趙光輝，王浩，張 ，等.股骨髁間嚴重粉碎性骨折62 例手術治療體會[J].山東醫藥，2011，51(9)：403-404.

[3]孫偉方，王路.雙側股骨髁支持鋼板治療股骨髁間粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志，2010，7(3)：283.