32例胃食管反流病誤診分析

劉金俠 張衛莉 朱瑩

胃食管反流病的食管外臨床表現多樣，無特異性，臨床上極 易誤診，為提高對此疾病的認識，現將本人接診的32 例胃食管反流病誤診病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2009年4月-2012年4月接診的胃食管反流病32 例患者，男26 例，女6 例，年齡30～75歲，首次就診至確診時間為1～6 個月。

1.2 癥狀 反復胸前區疼痛12 例，睡覺時喘、憋8 例，聲音嘶啞5 例，咳嗽8 例，咽喉部異物感4 例。

1.3 發作時間 飯后2 h內發作12 例，劇烈運動時發作4例，夜間臥床睡覺時發作8 例，無時間規律性發作8 例。

1.4 誤診疾病 誤診為冠心病心絞痛12 例，支氣管炎4 例，慢性咽喉炎8 例，支氣管哮喘8 例。

1.5 動態心電圖 偶發房性、室性期前收縮8 例，過早復極4 例。

1.6 診斷方法 胃食管反流?。℅ERD）是指胃、十二指腸內容物反流入食管引起的以燒心、反酸為主要特征的臨床綜合征[1]。根據內鏡檢查結果可分兩種類型：具有胃食管反流?。℅ERD）的臨床癥狀，內鏡檢查顯示累及賁門端的食管炎，并能排除繼發性反流性食管炎的病因，稱內鏡陽性的反流?。粌如R檢查無陽性所見，行其它特殊檢查有過多反流征象，或排除引起癥狀的其他因素后進行質子泵抑制劑試驗性治療癥狀明顯緩解，稱內鏡陰性的反流病[2]。

本組32 例均行內鏡檢查，其中內鏡陽性的反流病15 例；17例內鏡陰性的患者行質子泵抑制劑試驗性治療（奧美拉唑20 mg 2 次/d，連續8～12 周，嗎丁啉10 mg，3 次/d）后癥狀明顯緩解，為內鏡陰性的反流病。

2 討論

胃食管反流病（GERD）是一種動力異常性食管炎性疾病，其特征為下食管括約肌的張力受損，導致胃內容物反流入食管。其病理特點復雜，引起多種臨床癥狀，臨床易造成誤診，特別是食管外癥狀極易造成誤診。現將本組32 例的診治體會分析討論如下。

胃食管反流病引起的胸痛屬非心源性心絞痛樣胸痛。1991年北京協和醫院對52 例非心源性心絞痛樣胸痛的研究表明，80%患者的胸痛是由于食管反流病引起的[3]。食管與心臟的感覺神經纖維在體表和皮膚上的投射定位互相重疊，食管為C8～T10，心臟為T1～T4，兩者疼痛部位相似，均可放射至肩、背、頸部、頜下、耳及上肢，向左肩放射較多，因此不易單純以疼痛定位鑒別。兩種胸痛均可能因飽餐而誘發，同時，冠心病和胃食管反流病均常見于老年人群。胃食管反流病人在熟睡及臥位時發作疼痛，易誤診為心絞痛。本組12 例患者誤診為心絞痛，皆因年齡偏大，平均年齡為(63±3.5)歲，疼痛部位在胸骨后，草率診斷為“心絞痛”。 心絞痛的診斷主要根據患者的典型臨床表現以及過去有無同樣的發作史，普通心電圖、動態心電圖及心電圖運動試驗中可能出現與胸痛發作同步的ST段及T波缺血性改變，心肌梗死更可出現心肌酶學改變。但必須指出，休息心電圖發現ST-T改變，即使是水平下降＞1 mm也不是特異的，有時也可見于冠狀動脈正常者，不能單純根據心電圖ST-T改變診斷冠心病，冠狀動脈造影是冠心病診斷方法中最可靠的“金標準”[4]。另外詳細詢問患者疼痛的部位、性質、持續時間的長短及緩解方式，此作為鑒別要點也至關重要。心絞痛多有誘因，疼痛常涉及心前區，多為壓榨樣痛、悶痛，在去除誘因、休息、含服硝酸甘油后心絞痛可迅速緩解；胃食管反流引起的胸痛更多涉及劍突下，多為燒灼痛，不因休息而減輕，而在服用堿性藥物后或站立位時緩解，心電圖無ST段及T波缺血性改變。

胃食管反流引起呼吸系統癥狀可能與下列機制有關：少量返流物被吸入到上呼吸道內，直接刺激迷走神經感受器引起支氣管痙攣；反流到食管中段的胃內容物，尤其是酸性內容物刺激食管黏膜感受器，通過迷走神經反射性引起支氣管痙攣；由于消化、呼吸系統同屬于內胚層，食管反應性和支氣管反應性之間相互影響，反流物通過刺激食管迷走神經感受器反射性增加器官的反應性；經常返流可引起咽后壁炎癥，導致頑固性咳嗽[5]。國外有些學者發現哮喘發生后可出現反流癥狀，認為是哮喘觸發了胃食管反流[6]。實際上，可能的情況是兩者互為影響形成惡性循環[7]，哮喘患者發病時氣道阻塞會增加胸腔內的負壓，從而增加橫膈的壓力梯度，易發生胃食管反流。此外，氣道阻塞又可使膈肌變平，減弱其抗反流能力。應用茶堿類藥物治療哮喘患者時可以增加胃酸分泌并降低食管下段括約肌壓力，誘發患者出現反流或使反流加重。所以當臨床上積極治療哮喘未見預期效果時，應考慮合并有胃食管反流病，對于哮喘合并胃食管反流的患者除治療哮喘外，應積極抗反流治療。

胃食管反流引起咽喉部癥狀主要表現為間歇性聲音嘶啞、咽部異物感、發音困難、干咳、喉痛等癥狀。主要為反流入食管的胃酸-胃蛋白酶可通過功能異常的上食管括約肌形成食管咽反流[8]。胃酸-胃蛋白酶與咽喉黏膜的直接接觸是引起反流相關性咽喉炎的重要損傷因素。迷走神經末梢在酸刺激下引起反射性的清嗓動作和慢性咳嗽，導致慢性難治性咽喉炎[9]。

胃食管反流病是常見病、多發病，但因其食管外臨床表現多樣，無特異性，臨床上極易出現誤診。特別是內鏡陰性的反流病，基層醫院缺少食管下段PH值測定等先進檢查方法，而又有可疑反流相關性消化道外癥狀，如咽部異物感、聲音嘶啞、慢性咳嗽、哮喘、或非心源性胸痛等，應考慮行PPI診斷性治療試驗，PPT試驗性治療時間至少應為12 周，癥狀緩解可確診[10]。目前，此病誤診率較高，應引起基層醫生重視。減少胃食管反流病誤診的關鍵在于全面掌握相關知識及臨床思維的開闊性，醫生在臨床上對長期有胸痛、咽部不適、咳嗽、哮喘等癥狀原因不明、不易控制的患者，應把胃食管反流病列入鑒別診斷行列[11]。

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