POEMS綜合征1例

衣艷春 劉鳳榮

POEMS綜合征是一組臨床罕見的以多發性神經病為主要表現的多系統損害癥候群。國內外已有報道,由于本病首發癥狀和病程不同時期的復雜、多變的表現,容易造成誤診、漏診,現將臨床中遇到的1例病人報道如下。

1 病例資料

某男，56歲，因乏力3個月，面部浮腫伴色素沉著2個月，全身多關節疼痛1個月入院。患者3個月前受涼后出現宵力、咳嗽、咳痰，痰為白色，易咳出，伴脫發，在當地診所輸液5d，無明顯好轉，遂查隨機血糖15.7mmol/L，在當地人民醫院就診，診斷為“2型糖尿病、慢性支氣管炎”，建議應用胰島素治療，患者拒絕。未行飲食控制及運動，知行服用“花旗胰特康”降糖治療1個月，效果差，于2個月前自行停用。停藥時出現面部浮腫，以右側為著，伴面部色素沉著，再次在當地人民醫院就診，考慮為“過敏性皮炎、血管性水腫”，給予氯雷他啶等藥物治療，效果差，未再繼續診治。1個月前出現雙腕、雙膝、雙肘、雙肩疼痛，伴晨僵，持續時間10～20min，下蹲、起立無力，應用雙氯芬酸鈉治療，疼痛無明顯緩解，并出現肩周及大腿肌肉酸痛，來我院門診就診，查空腹血糖7mmol/L，隨機血糖13.1mmol/L，以“2型糖尿病、骨質疏松癥待診”收入院。入院查體陽性體征：面部色素沉著，右側眼瞼及右側面部浮腫。右脛前可見一長約30cm豎行手術瘢痕。甲狀腺未見明顯異常。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及細濕音。心率80次/min，律齊，未及雜音。雙腕關節腫脹、壓痛，掌屈、背伸輕度受限。無掌指關節、近端指間關節、遠端指間關節無腫脹、壓痛，雙手握拳受限。雙膝關節被動活動時有骨擦音，雙下肢輕度浮腫，雙上肢肌力Ⅴ－級，雙下肢肌力Ⅳ級，肌張力下降。雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱，雙側膝腱反射減弱。病理反射未引出。輔助檢查：血常規、凝血正常；大便常規正常；尿常規：白細胞、細菌均高于正常；肝功：球蛋白34g/L（我院正常值上限32g/L）；腎功、生化 5 項正常；血脂：TG 4.34mmol/L（正常上限1.8mmo/L），TC 5.2mmol/L（正常），LDL-C 3.43mmol/L；心肌酶譜：CK 241U/L，CK-MB 11U/L，LDH 428U/L，HBDH 326U/L；(均在 1.5倍左右)；ASO、RF正常；CRP 9.20mg/L(我院正常值0～5)，24h尿蛋白定量190mg；甲功正常；AFP、CEA正常；鐵蛋白863ng/mL；肌電圖示雙側腓總神經、右側脛神經等不全性損傷；CT示雙下肺間質纖維化征象，雙側胸膜肥厚粘連；彩超示：右腎、右輸尿管結石，并右腎積水，前列腺增生并強回聲團塊；心電圖：大致正常心電圖；肌肉活檢：正常表現；蛋白電泳：γ球蛋白26（正常上限20），余正常；尿本周氏蛋白陰性；1次骨髓穿刺（髂后）未見明顯異常；抗核抗體譜陰性；IgA、IgG、IgM正常；補體C3、C4正常；MPO-ANCA陽性。入院10d后行胸骨骨髓穿刺見異常漿細胞增多，計數約6%（正常為1%～2%）；外送檢驗中心λ輕鏈略高。入院16d外送檢驗中心免疫固定電泳示γ區見單克隆帶，確認為M蛋白。診斷標準[1]：（1）主要標準：①多神經病變；②單克隆性漿細胞增殖性病變。（2）次要標準：①硬化性骨病；②巨大淋巴結增生癥；③內臟腫大(脾腫大、肝腫大或淋巴結腫大)；④水腫(浮腫、胸水或腹水)；⑤內分泌病(腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺、胰腺)；⑥皮膚病變(色素沉著、多毛、多血質、血管瘤、白指甲)；⑦視盤水腫。（3）診斷滿足兩項主要標準和至少l項次要標準。該患者滿足兩項主要標準及3項次要標準，故診斷POEMS綜合征成立。

確診后給予激素沖擊（甲強龍1g×3d，500mg×3d，后改為65mg口服1次/d并逐漸減量）、環磷酰胺(400mg靜滴 1/2周，6個月后患者未再系統應用，自入院時至今18個月，共應用8.4g)、沙利度胺(50mg口服，2次/d)及胰島素（諾和銳 30 12、18、14U）降糖等治療，余治療包括營養神經、抗感染、補鈣等對癥支持治療。患者一直門診隨診，其水腫、肌痛、肌無力、關節疼痛消失，1周前激素停用，血糖正常（胰島素停用），復查血常規、血沉、CRP、血脂、球蛋白、尿常規正常，多次彩超示右腎結石、右輸尿管結石并右腎輕度積水。

2 討論

POEMS綜合征臨床少見，特別是其累及系統較多，且起始癥狀不具特異性，部分患者主要診斷條件在病程中慢慢顯現，故極易誤診、漏診，應當警惕。POEMS綜合征尚無理想的特效治療方法，大劑量化療聯合自體外周血干細胞移植是使用較多的方案。目前POEMS綜合征的部分治療如下：（1）藥物治療：目前臨床用皮質激素和免疫抑制劑(如CTX、硫唑嘌呤、沙利度胺、馬法蘭等)，可使大多數患者病情有明現改善，但停藥易復發；（2）血漿置換術：沈鳴九等報道1例患者經血漿置換治療后，臨床癥狀明顯改善，血IgA水平，血雌二醇和泌乳素水平等均有下降趨勢，但隨后患者的血IgA水平再次顯著升高，再次治療后其有降低趨勢，但未降至正常，臨床癥狀再度好轉。血漿置換術能在某種程度上改善癥狀，尤其早期治療可獲得較好的近期療效，但其遠期效果欠佳[2]；（3）手術治療和放射治療：對于孤立性硬化性骨質破壞或漿細胞瘤病灶需要侵入性治療-手術切除或伴以放射治療，也可單純放射治療，其癥狀既可明顯緩解，甚至治愈，但有的病例可再度出現新的骨病灶，最終導致本征相關癥狀復發；（4）干細胞移植；（5）細胞因子拮抗劑。

POEMS綜合征患者血清和血漿VEGF含量與正常人有顯著性差異，另外VEGF源自血小板，是血小板在生理刺激下粘附聚集于血管壁后釋放的。因而阻斷VEGF過高表達或降低VEGF活性可能有助于改善POEMS綜合征患者的癥狀。隨著對細胞因子在其發病機制中的重要性逐步認識，對細胞因子進一步研究及對細胞因子拮抗劑的生物學和臨床研究有望為POEMS綜合征的診治開拓廣泛的前景[3]。

發病后平均存活期33個月,5年生存率約60%。病程中病情大多有波動。多死于惡液質、心衰、PNP的并發癥，心衰是其常見死因。POEMS綜合征的病程和預后,取決于伴發疾病的性質和患者的具體狀態等因素。

[1]Dispenzieri A,Kyle RA,Lacy MQ,et al.POEMS syndrome:definition and long-termoutcome[J].Blood,2003,101(7):2496-2506.

[2]沈鳴九.血漿置換術治療POEMS綜合征附1例報告[J].中國實用內科學，1994，14（2）：94.

[3]干惠珠，孫步彤，盧振霞，等.POEMS綜合征1例報告并文獻復習[J].中國實驗診斷學，2012，16（1）：153-155.