老年人肺炎臨床分析

李曉麗

老年人肺炎臨床分析

李曉麗

目的 分析老年人肺炎的臨床特點。方法 對2011年307例老年人肺炎進行分析。結果 老年人肺炎占肺炎患者28.6%，住院病死率2.6%，多伴有基礎疾病。結論 存在呼吸系統疾病及心腦血管病、糖尿病等基礎疾病的老年人是肺炎的高發人群，且該類患者病原體復雜、多耐藥，病情重、治療困難，病死率高。

肺炎；致病菌；耐藥

隨著社會人口老齡化發展，肺炎已經成為危害老年人健康的一個常見疾病，亦成為老年人重要的致死原因[1]。現將本院2011年住院患者中年齡＞65歲的307例老年人肺炎臨床資料分析。

1 臨床資料

本院2011年共收住院患者16562例，肺炎（包括兒科的嬰幼兒肺炎）1072例，其中年齡＞65歲的老年人307例，轉上級醫院4例。

2 結果

2.1 發病率和病死率 1072例肺炎患者中老年人肺炎307例，占住院肺炎患者的28.6%，其中重癥肺炎［2］24例，占該人群的7.8%；死亡8例，病死率2.6%。

2.2 基礎疾病 307例老年人肺炎患者中無基礎疾病者僅88例，占該類人群的28.7%。本組307例老年人肺炎患者中，合并慢性阻塞性肺疾病［3］、支氣管擴張癥及肺間質病等慢性呼吸道疾病者144例，占46.9%；合并腦血管病者41例，占13.4%；合并糖尿病者10例，占3.3%；合并充血性心力衰竭者5例，占1.6%；合并肺癌者5例，占1.6%；骨折及其他慢性病致長期臥床者5例，占1.6%；尿毒癥患者4例，占1.3%；長期口服糖皮質激素及其他免疫抑制劑者3例，占0.9%；合并酗酒者2例，占0.7%。

2.3 臨床特點 老年人肺炎臨床表現常不典型：發熱、咳嗽、咯痰等癥狀可不明顯，常有意識下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐等其他表現，有的患者僅表現為呼吸加快，心動過速，易于與基礎疾病的表現混淆，因此容易漏診、誤診。老年肺炎肺部體征亦無特異性，常不可信，可因脫水、淺快呼吸、上呼吸道傳音干擾等因素而改變，通常缺乏肺實變體征。實驗室檢查：約1/3老年肺炎患者外周血白細胞無明顯升高，但可以表現為核左移或中心粒細胞內出現中毒顆粒；胸部影像學檢查缺乏特異性，多呈節段性片狀模糊影，多合并心肺基礎疾病的相關表現，胸部CT檢查可以進一步明確病變的范圍、性質，對提示感染的類型有很大的幫助，由于老年人咳嗽效能低，纖毛黏液清除功能減弱導致其影像學炎癥消散延遲，最長可達半年之久；痰液檢查細菌培養結果陽性較少且假陽性較多，給臨床病原學診斷及治療帶來很大困難。因老年肺炎患者常合并多種慢性疾病，一旦發生較為嚴重的肺部感染，病情變化快，并發癥嚴重，易引起感染性休克、心律失常、應激性潰瘍、DIC和MODS等嚴重合并癥。

2.4 致病菌[4]在本組307例患者中212例患者留取了痰標本，陽性結果僅58例，陽性率僅27.4%。合并基礎疾病者以革蘭陰性桿菌為主，尤其肺炎克雷伯桿菌，其次為銅綠假單胞菌，且多為耐藥菌，革蘭陽性菌較少，以肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌為主。結合臨床經驗性分析老年人肺炎混合感染很常見，可以占到30%左右，尤其存在誤吸及阻塞因素者常合并厭氧菌混合感染；呼吸道病毒特別是流感病毒在老年肺炎中起重要作用，并可繼發嚴重細菌感染；非典型致病菌支原體、衣原體及軍團菌感染亦較常見，且多為重癥感染。

3 討論

隨著社會人口老齡化發展，老年人肺炎發病率逐年增高。因為隨著年齡增長人體鼻腔黏膜和支氣管黏膜萎縮，支氣管軟骨鈣化或骨化，纖毛運動減弱，終末細支氣管上皮細胞進行性改變，支氣管腺體增生，肺泡管擴張、肺泡擴大、破裂，肺泡毛細血管變窄或斷裂、肺泡毛細血管床減少，肺彈性回縮力下降，呼吸系統解剖結構和功能的變化導致呼吸道的保護性反射減弱，使得病原體極容易進入老年人的下呼吸道。同時，因為老年人外周血T淋巴細胞數僅為青年人的70%～75%[5]，且其發生功能異常，B淋巴細胞分泌特異性抗體能力下降，呼吸道分泌IgA下降，免疫功能的下降使病原菌更容易侵入呼吸道黏膜。此外，老年人呼吸道分泌型IgA下降，蛋白酶減少，口咽部寄生菌增加；老年人咽喉黏膜萎縮，感覺減退，引起吞咽困難，寄生菌隨食物進入呼吸道。隨著年齡增長老年人各系統、各器官功能均下降，御寒能力降低，易受涼感染；由于行動障礙或長期臥床及吞咽動作不協調，易誤吸而致肺部感染；心肌梗死或心力衰竭等老年臥床患者，活動受限，肺淤血，氣道分泌物排出困難，致使肺部感染不易痊愈，肺炎吸收緩慢或反復發作；睡眠障礙應用鎮靜劑，抑制呼吸，抑制保護性反射。因此老年人肺炎的發生與生理上呼吸系統免疫防御機制減退有直接關系，而各種基礎疾病導致了呼吸系統解剖和功能的進一步破壞。存在呼吸系統疾病及心腦血管病、糖尿病等基礎疾病的老年人是肺炎的高發人群，且該類患者病原體［6］復雜、多耐藥［7］，病情重、治療困難，病死率高。

確診老年肺炎后，應盡早合理的應用抗生素，初始治療給予經驗性治療，抗生素的選擇參考社區獲得性肺炎(CAP)[8]常見病原體危險因素評估及治療建議，待病原體明確后可針對性地選藥或參考藥敏結果來選擇抗生素，對混合感染者可建議聯合用藥。對長期反復應用抗生素或免疫抑制劑［9］者，還需考慮真菌感染的可能。此外，該類患者多反復住院且長期反復應用抗生素，還應關注耐藥菌感染的問題，如ESBLs，MRSA、PRP、VRE、Ampc、MDR等問題，需針對性選擇相應藥物抗感染治療。由于老年人對藥物的吸收、分布、代謝及排泄率的差異比較大，胃酸分泌的缺乏、胃腸功能的改變，口服藥物吸收不穩定，因此，對老年患者應靜脈給藥。由于老年人咳嗽效能低，肺彈性回縮力降低，纖毛黏液清除功能減弱，導致其炎癥吸收消散延遲，故抗炎療程需適當延長。由于老年人常伴腎功能減退，故最好選用腎毒性小的抗生素，如病情需要選腎毒性抗生素時，應減少用量，一般為常規劑量的2/3～1/2，若已經有腎功能損害者，則盡量不用。

老年肺炎的并發癥有時可引起嚴重的后果，呼吸衰竭的發生率較高，需密切監測血氣分析變化，及時給予吸氧，必要時可考慮機械通氣治療，重癥肺炎應入住ICU。同時要糾正水、電解質、酸堿平衡的紊亂，積極防治休克的發生，對膿毒性休克液體的復蘇及有效的抗感染治療顯得尤為重要，必要時根據病情選用血管活性藥物。心力衰竭和心律失常是老年肺炎的主要死亡原因之一，尤其合并心臟基礎疾病者更需密切注意心力衰竭和心律失常的發生，以便及時給予相應的治療。

由于老年人肺炎多同時合并一種或多種基礎疾病，各個疾病之間相互關聯、相互影響，積極抗感染治療同時還需針對基礎疾病給予很好的治療才能降低患者的病死率。因此，該類患者的治療方案需兼顧多個疾病的病情變化，更復雜、更完善。

此外，在老年肺炎的治療中，精心護理顯得極為重要。對活動不便的老年人要定期翻身、嚴密觀察病情變化，同時警惕誤吸的發生；保持大小便的通暢，鼓勵適當的活動，減少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發生；發熱、呼吸急促使得患者的不顯性失水增加，適當補液，維持液體平衡；注意呼吸道的濕化，促進痰液的引流，保持呼吸道通暢；慎用鎮靜藥物和鎮咳藥物；嚴重消耗及納差的患者需補充熱量，加強營養支持治療；糾正貧血及低蛋白血癥有利于患者病情的恢復。

[1]陳雷，崔巍．老年人下呼吸道感染患者常見病原菌種類與藥敏分析[J].中華醫院感染雜志，2008，17（9）：1165-1166.

[2]葉超輝,成旭明;老年重癥肺炎的病原學及藥敏分析[J].臨床肺科雜志;2004，9（3）：294.

[3]趙惠莉,曾蘊湘,廖一平.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床分析[J].國際醫藥衛生導報,2006,12(1):15-17.

[4]廖偉書.老年重癥肺炎46例的臨床分析[J].當代醫學，2012，18（18）：37-38.

[5]廣州中醫藥大學第二臨床醫學院,全國中醫內科肺病第十四次學術研討會.PiCCO監測指標與老年感染性休克患者預后的相關性研究[A].//全國中醫內科肺病第十四次學術研討會論文集[C].2010-7-1.

[6]周榮,趙裕強.老年肺部感染病原菌特點分析[J].實用預防醫學,2004,11(1)：30-31.

[7]殷春紅,夏培元,王仙園,等.2002-2003年院內感染肺炎克雷伯菌耐藥性的分析[J].第三軍醫大學學報,2006,28(4):354-356,

[8]孫鐵英，劉兵，揚敏.社區獲得性肺炎老年住院患者的臨床分析[J].中華老年醫學，2005,24(2):100-102.

[9]瞿介明.免疫功能低下患者肺部浸潤診治策略[A].//中國病理生理學會危重病醫學專業委員會第八屆全國大會暨中華呼吸病學會呼吸生理和重癥監護學組年會論文集[C].2008.

10.3969/j.issn.1009-4393.2013.30.066

遼寧 118300 東港市中心醫院 （李曉麗）