1例腹瀉、嘔吐、十二指腸多發性潰瘍1+年病例分析

王向陽 秦 勇 安莉莉 張文杰

(山東省 日照市婦女兒童醫院 276826)

1 病歷摘要

患者，男，57歲，1+年前無明顯誘因始出現腹瀉，為黃色稀水樣便，每次量約150－250毫升，10余次/天，無粘液膿血，伴有惡心﹑嘔吐及納差，不進食時仍有腹瀉。于當地醫院多次就診，胃鏡示:“胃潰瘍”，經輸液(具體用藥不詳)治療可緩解。此后患者上述癥狀每月無明顯誘因均有發作，每次持續約2－3天，可自行緩解。4+月來患者腹瀉﹑嘔吐發作頻數增加，約每周發作一次，癥狀同前，無明顯緩解因素，體重下降約10kg。

查體:T36.3℃，P80 次/分，R20 次/分，BP119/84mmHg，慢性病容，精神差，消瘦，皮膚鞏膜無黃染。雙側腋下淋巴結可觸及，質中，可移動，無壓痛。心肺(－)。腹部平軟，無壓痛，叩擊痛，肝脾未及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。雙側踝關節以下輕度水腫。神經系統(－)。

輔助檢查及實驗室檢查(1)血漿鉻粒素陽性;(2)大便蘇丹Ⅲ染色陰性;(3)胃鏡示:食管炎(重度)，慢性淺表性胃竇炎，十二指腸降段多發性潰瘍(性質)，黏膜活檢:＜十二指腸降段＞粘膜輕度慢性炎;(4)上腹部CT:胰腺上方見大小約8.8×5.5cm不均勻密度橢圓形塊影，增強掃描呈不均勻強化，其內見液化壞死灶，與胰頭分界不清，胰管無擴展。肝左葉﹑尾葉﹑門靜脈及左右支腹腔動脈干﹑下腔靜脈受壓﹑移位且與腫瘤分界不清。肝臟﹑肝上間隙多發轉移灶，腹主動脈旁﹑腹腔干及胰體上方見多個增大淋巴結;胸腔﹑腹腔積液;右腎囊腫。

診治經過:入院后予以營養支持，PPI治療(共五天)，患者腹瀉、嘔吐無明顯緩解，后予以索馬杜林(長效蘭瑞肽)40mmg肌肉注射，當天患者腹瀉﹑嘔吐減輕，一天后腹瀉停止，嘔吐明顯緩解，兩天后患者嘔吐停止，并可進食流質。患者于癥狀好轉出院，出院半月后再次肌注40mmg索馬杜林，嘔吐、腹瀉癥狀完全消失，體重增加。

2 分析與討論

本病例最終考慮診斷為:胃泌素瘤可能性大。胃泌素瘤較罕見，發病率低，早期診斷困難，易誤診，因此有必要做詳細分析，以引起臨床醫生的重視。

2.1 流行病學 國外有報道估計，人群中總患病率為1/10萬，每年發病率為 0.1－5/100 萬［1］。本病可發生于17－74歲各年齡者中，平均發病年齡47歲，男性稍多于女性，可分為散發性和家族性兩類，以散發性者多見，家族性者為多發性神經內分泌腫瘤(即MEN－I)的一部分，有很高的惡變傾向，且常同時發生甲狀旁腺腫瘤、垂體前葉腫瘤及腎上腺皮質腫瘤、類癌腫瘤等。

2.2 胃泌素瘤的發病部位及病理胃泌素瘤在胰腺內、外部位均可發生，可單發也可多發，單發者約占60%，多發者可局限于胰腺或十二指腸粘膜下，也見于多個器官同時發生，而后者更多見于MEN－1。胃泌素瘤90%位于“胃泌素瘤三角區”［2］，其上方為膽囊管和總膽管，中部為胰腺頸體連接部，下為十二指腸第二、三部。本病例為單發性，且發病部位位于“胃泌素瘤三角區”。

2.3 臨床特點 胃泌素瘤又稱Zollinger－Ellison綜合征，1955 年 Zollinger和 Ellison［3］首先報道了 2例有嚴重潰瘍病合并胰島非β細胞瘤的患者;1960年Gregory等［4］證明該腫瘤能分泌一種強烈的促分泌物質，即胃泌素，故該腫瘤后又被稱為胃泌素瘤。

胃泌素瘤臨床表現沒有特異性，其主要臨床表現為多發性潰瘍、高胃酸分泌、腹瀉、非B胰島細胞瘤，并易合并出血、穿孔及梗阻。90%以上的胃泌素瘤有非好發部位、多發、難治性的消化道潰瘍，對常規抗潰瘍藥物治療反應差，如行胃大部切出術，早期即出現吻合口潰瘍或出血;20% ～30%的患者有腹瀉，少數病人以腹瀉為首發癥狀，腹瀉多為水樣瀉或脂肪瀉;有的病人可伴發甲狀旁腺瘤或垂體瘤等，稱為多發性內分泌腺瘤，即MENI［5］;另外，反流性食管炎也多見。本病例以難治性潰瘍及腹瀉為主要癥狀。

2.4 診斷胃泌素瘤在臨床上易被誤診，若有以下線索，應作進一步檢查(1)難治多發非典型部位消化性潰瘍，(2)消化性潰瘍伴嚴重腹瀉者，(3)胃大部分切除后迅速復發的消化性潰瘍，(4)消化性潰瘍伴其它內分泌腫瘤的臨床表現，(5)消化性潰瘍伴胃及十二指腸粘膜異常粗大者。

2.4.1 定性診斷 主要可以通過測定胃酸、胃泌素及鉻粒素，三者水平均明顯高于正常值。

2.4.2 定位診斷 其方法有:腹部超聲、CT及MRI;超聲內鏡;經肝選擇性門靜脈采血檢查(transhpaticportal venousamplingTHPVS);放射性核素標記奧曲肽123I或111In標記Oct reotide)掃描;選擇性動脈內注射胰泌素檢查法(selective arterial secretin injection，SASI);及手術探查。

2.5 治療胃泌素瘤的治療主要針對兩個方面(1)控制胃酸的高分泌，(2)盡可能確定腫瘤的位置以期手術切除。

2.5.1 內科治療 其主要藥物有:H2受體拮抗劑;質子泵抑制劑;及奧曲肽(SMS－905)。其中質子泵抑制劑的應用，在大部分患者中高胃酸分泌可得到100%控制，有效的免除了急性或姑息的外科手術［6］。另外還有手術治療和化學治療。

2.6 預后胃泌素瘤的預后較好，影響其預后的因素主要是腫瘤的大小、分布的部位、轉移情況及手術情況，而與術前胃泌素水平、年齡、性別及手術方式和病因學(散發或MEN－I)無關。目前影響胃泌素瘤生存率的最大因素是肝轉移，它發生于近30%的病人，有肝轉移者5年生存率低于20%。相反，無肝轉移者5年生存率近于100%。十二指腸內或手術探查陰性的，轉移少，且以淋巴轉移為主，預后較好，文獻報道十年生存率90%。手術能影響腫瘤的發展進程，有人報道胃泌素瘤切除術使轉移率從25%降至3%［7］，從而提高生存率。其它影響預后的因素包括MEN－1、原發腫瘤位于胰腺內、由轉移性胃泌素瘤釋放的促腎上腺皮質激素(ACTH)引發Cushing綜合征等。這些都有意義，但價值比較有限，故極有必要發展出新的生存率指標，以更好地估價治療方法和預后。

［1］ Hung PD ，Schubert ML ，Mihas AA.Zollinger － Ellison syndrome［J］.Curr Treat Options Gastroenterology，2003，6(2):163 －170.

［2］ Andersen Dk.Current diagnosis and management of Zollinger－ Ellison syndrome［J］.Ann Surg ，1989，210(6):685–703.

［3］ Zollinger RM，Ellison EH .Primary pepticulcer－ ations of the jejunum associated with isletcell tumors of the pancre-as.1955.CA Cancer 1989，39:231 －247.

［4］ Gregory RA，Tracy HJ，Agarwal KL，Grossman MI.Aminoacid comstituon of two gastrins isolated from Zollinger－Ellison tumour tissue.Gut，1969，10:603 －609.

［5］ 鄭芝田.胃腸病學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2000:1465－1469.

［6］ Theresa G.Zogakis，MD，Fathia Gibril，MD，Steven K.Libutti，MD，et al.Management and outcome of patients with sporadic gastrinoma arising in the duodenum.Annals of Surgery，2003，238(1):42 －48.

［7］ F inra ZkoelrlinDgLer，－NEolrltiosonn J A sy n，drAolmexea anldteerrs H thRe ，naettur aall. hiSstuorrgyer oyf gastrinoma.Ann Surg，1994，220:320－330.