肺部真菌感染臨床分析

王 瑛

(黑龍江省森工總醫院 150040)

真菌屬于條件致病菌，只有在機體免疫功能低下或菌群失調時才引起感染。近年來，隨著廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑的長期應用，已有一些慢性病生存時間延長，各種導管介入性治療和器官移植治療的深入開展，系統性真菌感染的發病率不斷增加，其中呼吸系統真菌感染占所有內臟真菌感染的首位。院內真菌感染者絕大多數患有基礎疾病，其中以呼吸系統疾病為多見。本文就肺部真菌感染發病特征及治療分析如下。

1 感染類型

1.1 基礎疾病院內肺部真菌感染可發生在多種呼吸系統疾病的基礎上，其中以慢性阻塞性肺疾病最為多見，其次是肺炎及哮喘。

1.2 感染的易患因素 長時間應用廣譜抗生素(指靜脈及口服應用廣譜抗生素超過2周)，長期應用糖皮質激素［指靜脈或口服相當于強的松0.5 mg/(kg·d)以上劑量的糖皮質激素超過2周］者。

1.3 肺部真菌感染的真菌類型肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬，其中以白色假絲酵母菌最常見。其次為曲霉菌屬。

2 臨床特征

臨床表現上均可有不同程度的咳嗽、咳痰、發熱等癥狀，有無色透明的"拉絲"樣痰，口腔內頰黏膜、舌表面可見白色斑點，肺部真菌感染在X線胸片或胸部CT上的表現也無特異性，與普通細菌性肺炎類似，常見3種類型，即肺炎型、支氣管肺炎型、炎性結節型。

3 治療

本病的預后取決于早期診斷與早期治療，所以提高對肺部真菌感染的認識十分重要，尤其對高危人群應保持警惕，如果能做到對肺部感染患者及早檢測，大多能找到病原菌，但對不典型的患者，需要結合臨床資料作出正確判斷，如在原發病的診療過程中，出現呼吸系統癥狀、體征(發熱、白細胞增加)、影像學提示有新的不能解釋的肺部浸潤影、應用抗生素治療過程中病情惡化，且存在上述誘發真菌感染的因素時，應警惕肺部真菌感染的可能。

氟康唑目前仍為治療肺部真菌感染的首選藥物。在院內肺部真菌感染的治療中，及時應用高效的抗真菌藥外，積極控制原發病和易患因素的綜合治療對于提高真菌感染的治愈率同樣重要。此外，盡量縮短住院時間，強化消毒隔離觀念，嚴格無菌操作，注意環境通風消毒，重視呼吸道患者口腔護理，合理使用抗生素，增強細胞免疫力等均是降低醫院內肺部真菌感染的有效措施。

院內肺部真菌感染可發生在多種呼吸系統疾病的基礎上，其中以copd最為多見，肺炎及哮喘也占重要比例。在感染的易患因素中常見的是長期應用廣譜抗生素，低蛋白血癥，長期應用糖皮質激素，合并糖尿病也是一個重要的易患因素。呼吸內科病房患者多為老年人，這些患者年齡大，多有反復肺部感染，呼吸道防御屏障受損，呼吸功能不全，免疫功能低下，菌群失調，另一方面可能存在糖尿病、肝腎功能不全、低蛋白血癥等多種問題，同時在治療過程中可能存在長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素，以及機械通氣等因素。由此可見，呼吸內科病房患者特別是有嚴重基礎疾病，同時存在多種易患因素的患者極易發生院內肺部真菌感染。

4 討論

近年來，肺部真菌感染呈上升趨勢，肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬。我國肺部真菌感染的病原菌以白色念珠菌和曲霉菌最常見，其次為新型隱球菌、放線菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌，而芽生菌、孢子絲菌及組織胞漿菌偶見。

4.1 研究發現，培養出的真菌中酵母菌屬最多，其中白色念珠菌占最多，其次是光滑假絲酵母菌及其X他酵母菌。肺部真菌感染在臨床表現以及胸部線表現上無特異性，并且因多是繼發感染，常與肺部原發病很難完全區分，早期診斷比較困難。但在原發病的診療過程中，出現呼吸系統癥狀、體征;發熱、白細胞增加;影像學提示有新的不能解釋的肺部浸潤影;應用抗生素治療過程中，病情惡化，用一般細菌感染不能解釋的病例應考慮肺部真菌感染的可能，合格的痰液或支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性的基礎上結合臨床可做出院內肺部真菌感染的診斷。

4.2 在治療方面，目前針對真菌感染治療可選擇的藥物不多，主要有三唑類，如:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑;多烯類，如:兩性霉素b、5－氟尿嘧啶和制霉菌素等。國外資料認為對于嚴重的真菌感染病例特別是全身真菌感染者應首選兩性霉素b治療，但其毒副作用較大。我們在抗真菌治療同時亦積極的控制原發病，合理選擇使用抗生素，嚴格掌握糖皮質激素的用藥指征，避免長期大劑量使用，糾正低蛋白血癥，提高機體免疫功能和積極控制血糖等綜合治療，有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。因此，在院內肺部真菌感染的治療中，及時應用高效的抗真菌藥外，積極控制原發病和易患因素的綜合治療對于提高真菌感染的治愈率同樣極為重要的，應引起廣大臨床工作者的高度重視。