原發性肝癌的外科治療

孟令峰

(河北省 泊頭市富鎮中心衛生院 062157)

近20年來，由于全球各國的診斷水平都在不斷的提高，外科手術技術也在不斷地改進和各種原發性肝癌的新療法不斷出現以及術后的綜合治療得到了不斷完善，使得原發性肝癌的手術治療，切除率較以前明顯提高，患者的死亡率也在大大的下降，手術療效滿意度也在提高。我院自2000年1月～2006年12月接受并治療了原發性肝癌42例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料42例原發性肝癌患者中，男性患者34例，女8例，男女比例為4.25:1;年齡為24～63周歲，平均年齡為(47.2±2.9)周歲。經檢查確診，HBsAg陽性患者34例(80.95%)，AFP 陽性患者30例(71.43%)，肝炎后肝硬化患者37例(88.09%)，肝功能 Child A級患者 32例(76.19%);腫瘤直徑為5～12cm，平均直徑為(6.3±9.2)cm。腫瘤所處位置:位于右前葉部的患者36例，占85.7%;位于右后葉的患者2例，占4.76%;位于左外葉的患者4例，占9.52%。病理類型:肝細胞性肝癌患者40例(95.2%)，膽管細胞癌患者2例(4.8%)。原發性肝癌患者的合并疾病多為高血壓和糖尿病，前者有7例、糖尿病3例。

1.2 手術方法 右前葉部切除的患者36例，右后葉切除的患者2例，左外葉切除的患者4例。術后復發5例，采用B超進行定位，向腫瘤內注射無水酒精進行救治，情況好轉。所有患者在手術結束后均向門靜脈放入硅膠管，并注射5－Fu0.5～1g和MMC10mg。術后對所有患者進行常規的右隔下或肝下置腹腔引流管引流。

2 結果

經過治療發現，治愈患者40例，2例因肝功能衰竭死亡。術后，患者的并發癥多為膈下感染(1例)、右胸腔積液(2例)、肺部感染(1例)、切口感染(1例)。治愈后對患者隨訪1～5年，患者在1、2、3、4、5 年的生存率分別為 78.6%(33/42)、54.8%(23/42)38.1%(16/42)、30.9%(13/42)、25.0%(11/42)。

3 討論

手術治療肝癌的方法經歷了以下幾個過程:(～18)050～70年代，大肝癌規則性切除階段;(2)70年代，小肝癌規則性葉段切除階段;(3)局部切除小肝癌，切除縮小后的大肝癌和不能切除肝癌的階段;(4)90年代，肝切除危險部位的探索和以手術治療為主，非手術治療為輔的配套綜合治療階段［1］。

3.1 肝癌的切除指征我們嚴格遵照肝癌的切除指征選擇手術類型，保證患者的治愈率:病人的整體情況良好，且無嚴重心、肺、腎等重要器官疾病;肝功能基本正常，白蛋白＞3g，總蛋白＞6g，凝血酶原的時間不低于正常的50%，或比較對照延長的時間不超過5sec，無黃疸、無腹水;腫瘤局限于一段、一葉或半肝，并未侵及下腔的靜脈、門靜脈主干或健側干支內無癌栓。遠處臟器沒有廣泛的轉移，經化(放)療栓塞治療后，患者的腫瘤有明顯的縮小，具備以上條件者被選人手術范圍［2］。對不同年齡階段的患者要選擇不同的手術方式，并做好術前準備，針對患者并發癥的不同制定合理的治療方案。

3.2 術前準備 (1)勸吸煙患者必須完全戒煙，讓其養成良好的生活習慣。(2)對患者進行積極的保肝、護腎治療。(3)積極治療患者的合并癥:對于高血壓患者要進行有效的血壓控制;對于糖尿病患者要再術前應用普通的胰島素來控制血糖，并根據患者的血糖情況來調節胰島素的用量。(4)根據患者情況給予患者不同的營養支持［3］。

3.3 肝切除的方法我國的肝癌患者有很多都伴有不同程度的肝硬化，因此他們承受不了切除廣泛的肝組織手術，隨著肝切除手術的不斷發展，目前已經由傳統的規則性肝葉肝段切除術逐步轉變為肝部分切除術，這樣可以保留更多的肝組織，術后使余肝能夠保證肝功能、降低肝衰竭的幾率，這樣可以明顯地提高患者的生存率。肝部分切除術與肝葉切除術相比，在復發率及生存率上并無明顯差異［4］。如何針對患者選擇合適的肝切除術式，需要依據患者的整體狀況、肝臟的硬變程度、腫瘤的大小和部位以及肝臟功能等情況而定。如果癌腫只是局限在一個肝葉中，那就可以選擇肝葉切除;如果干重已經延及一葉或鄰近葉后，那就可以選擇伴半肝切除術;如過患者的癌腫已經累及到半肝，患者沒有肝硬化，那就可以考慮切除三葉。如果患者的肝癌位于肝邊緣區，可以選用切除部分或切除局部。但是在進行肝切除的手術中我么要保證至少保留30%正常肝組織，或50%硬化肝組織，否則肝會不容易代償。

3.4 控制出血的方法現代麻醉技術得到了不斷的完善，電刀、氬氣刀以及復蘇技術的不斷發展，使得手術過程中患者的出血量有了相對減少。對大部分患者來說，常溫下應用阻斷第一肝門的技術就可以較好地控制住切肝時出血的情況，此方法為用乳膠管繞2圈十二指腸的韌帶，然后扎緊，讓整個肝臟處于缺血狀態，阻斷間隔為為15min，如果醫生一次不能完成切除肝臟則需要放開5min，然后再進行第二次阻斷。本組患者在手術過程中均采用此法，阻斷1～3次，阻斷的時間最短為12min，最長39min，術中未出現一例難以控制的肝臟大出血。這種方法操作簡便，不需要解剖第一肝門，幾乎適用于所有的肝切除術中［5］。

3.5 術后綜合治療切除肝葉后，5年后大肝癌復發率能夠達到72%，小肝癌的復發率為35.4% ～43.5%。為了預防并減少肝癌的早期復發，在肝葉被切除后，醫生要按照常規進行硅膠管置入至門脈內，在手術過程中注入5－Fu500mg，MMC10mg，術后半月后再結合化療，化療的過程中藥連續給藥4天，再休息10天，然后再重復給藥1次，每三個月進行1次。在化療的期間對患者進行隔日一次的干擾素注入，再結合白細胞介素治療兩個月。術后要求患者每三個月復查一次，若發現患者有肝癌復發灶，要對患者進行肝動脈栓塞化療(TAEC)。有報道稱，術后進行TACE可有效的減少肝癌的復發率。原發性肝癌的癌組織生長很快，容易侵犯肝臟或其他器官部位，或進行轉移。

3.6 術后處理 肝臟解剖具有其自身的特殊性，大多數的肝癌患者都伴有肝硬化，肝臟在切除后容易發生多種并發癥。對此要進行及時、合理的術后處理，這是術后患者能否恢復的關鍵:(1)我們要鼓勵患者在術后進行早期活動，尤其是對于那些高齡患者，早期活動能夠明顯地降低患者下肢深靜脈血栓和肺部感染的危險。(2)重點防治肺部的并發癥:術后，患者應該定期翻身、拍背，鼓勵患者經常咳嗽、咳痰，避免墜積性肺炎的發生;可同時給予霧化讓患者吸入或服用化痰藥物，讓痰容易咳出。(3)患者的輸液的過程中，護理人員要注意控制輸液量以及輸液速度，這樣可以減輕患者的心臟負擔，預防患者肺間質水腫。(4)術后糖尿病患者要應用普通胰島素進行血糖控制，并且根據患者的血糖或尿糖情況來及時調整劑量。(5)患者要進行積極的保肝、護腎治療。(6)根據患者情況給予患者必要的營養指導。術后，本組并發膈下感染患者1例、肺部感染患者1例、右胸腔積液患者2例、切口感染患者1例，經及時處理后，患者均得到恢復。對肝癌進行早期的切除、部分進行二期切除，如果肝癌復發還要進行第三次手術切除，對肝癌進行部分切除。

現有的外科手術治療方法在實踐中都得到了不斷的發展和實踐，形成了一種有效的原發性肝癌的治療模式。在以后的PLC治療方面，肝癌的外科治療方法仍會占據著非常重要的地位，但治療肝癌的模式和重點肯定會有所改變。

［1］ 陳圣才，黃定洲.原發性肝癌的外科治療分析［J］.中國熱帶醫學，2009，9(9):1765 －1785.

［2］ 張新俊，莫一我，王彥坤.原發性肝癌的外科治療［J］.現代腫瘤醫學，2004，12(6):552 －553.

［3］ 張寧寧，饒榮生.原發性肝癌的外科治療現狀［J］.實用臨床醫學，2008，9(1):129 －133.

［4］ 鄭樹森，梁廷波.肝癌局部切除與規劃性肝段切除的評估［J］.臨床外科雜志，1997，5:310～311.

［5］ 吳孟超，陳漢，沈鋒 .原發性肝癌的外科治療體會 .附5524例報告［J］.中華外科雜志，2001，39:25～28.