腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用腹直肌前鞘減張切開(kāi)治療38例臨床體會(huì)

徐濟(jì)成 伍林松

(安徽省 廬江縣金牛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 231521)

腹股溝疝是中老年人常見(jiàn)多發(fā)病之一，治療的方法主要是手術(shù)，目前研究較多的是無(wú)張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)［1］，也有不少醫(yī)院在經(jīng)典術(shù)式的基礎(chǔ)上作了技術(shù)改進(jìn)，以追求簡(jiǎn)便易行、安全有效的術(shù)式。我院2008年5月～2011年11月收治的38例Mc中Va老y年腹股溝疝，在傳統(tǒng) Bassini修補(bǔ)術(shù)或修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用腹直肌前鞘減張切開(kāi)術(shù)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組38例，男33例，女5例，年齡44～72歲，平均年齡62歲。右側(cè)23例，左側(cè)13例，雙側(cè)腹股溝疝2例。腹股溝斜疝27例，直疝6例，雙側(cè)斜疝2例，左斜疝并右直疝1例，復(fù)合疝1例，復(fù)發(fā)疝1例(為外院術(shù)后1年復(fù)發(fā)者)。合并高血壓病12例，合并慢支炎、肺氣腫、肺心病8 1例4，合并糖尿病3例，合并前列腺增生Ⅰ度～Ⅱ度例。已行前列腺電切術(shù)1例。3例有反復(fù)嵌頓需手法回納病史，其余均為可復(fù)性疝。病程3個(gè)1月.2－18年。

1.2.1 治療方法一般治療 針對(duì)合并病，先予藥物控制高血壓、糖尿病，抗炎、止咳治療慢支肺氣腫，治療前列腺增生緩解排尿困難。

1.2.2 手術(shù)方法及要點(diǎn)(1)體位、切口仰臥位，自腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處至恥骨結(jié)節(jié)，作與腹股溝韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約6cm～8cm，切開(kāi)皮膚，皮下及腹外斜肌腱膜，向兩側(cè)分離到腹股溝韌帶及腹內(nèi)斜肌、腹橫肌游離緣和聯(lián)合肌腱，妥善保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng);(2)分離疝囊 斜疝疝囊處理:將精索游離并提起，切開(kāi)提睪肌，在精索的內(nèi)上方尋找疝囊提起、切開(kāi)，避免損傷疝內(nèi)容物，如果疝囊巨大，可將其橫斷，遠(yuǎn)端曠置，游離近端。術(shù)者用示指探查確認(rèn)疝自腹壁下動(dòng)脈外側(cè)突出為斜疝并檢查赫氏三角區(qū)、腹環(huán)及其附近是否還有疝孔，用夾住疝囊邊緣的止血鉗保持牽引，術(shù)者以左手食指伸入疝囊作為對(duì)應(yīng)指標(biāo)，用右手頓性或銳性將疝囊與精索分離，直至腹膜外脂肪時(shí)止，在疝囊頸行貫穿縫合或內(nèi)面荷包縫合，以確保閉合疝囊，注意勿損傷腹壁下血管，結(jié)扎疝囊后，剪除多余的疝囊;直疝疝囊處理:直疝疝囊呈半球形，頸部寬大，位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，疝囊較小者，可不必處理，較大者可在疝囊的頂部環(huán)狀切開(kāi)腹橫筋膜，以紗布?jí)K推開(kāi)腹膜外脂肪，將疝囊切除，腹膜止血，缺口以不可吸收絲線連續(xù)縫合或間斷褥式縫合，然后縫合縫合筋膜;(3)修補(bǔ)后壁切除疝囊后，向上方牽開(kāi)腹內(nèi)斜肌，將腹橫肌腱膜向上牽開(kāi)，在腹橫筋膜上縫合數(shù)針以縮小擴(kuò)大的內(nèi)環(huán)，但不應(yīng)絞窄精索，以能容納示指尖為度。斜疝一般采用Bassini法修補(bǔ)術(shù)將原先切開(kāi)的提睪肌及精索內(nèi)筋膜在精索后用細(xì)絲線間斷縫合，然后牽開(kāi)精索，在精索后的深面用7號(hào)絲線間斷縫合聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶，自上向下約縫3～4針，最低一針應(yīng)同時(shí)縫在恥骨結(jié)節(jié)處韌帶，以免在下角處遺留空隙，先不結(jié)扎，待全部縫好后再自上而下依次扎牢。直疝、較大斜疝或復(fù)發(fā)疝采用McVay法修補(bǔ)術(shù)，分離顯露恥骨梳韌帶，由恥骨結(jié)節(jié)開(kāi)始從內(nèi)向外將腹橫肌腱膜緣和腹橫筋膜用7號(hào)絲線間斷縫合于恥骨梳韌帶，縫合至陷窩韌帶處時(shí)，將腹橫肌腱膜與恥骨梳韌帶和腹股溝韌帶縫合一到兩針;(4)檢查腹橫肌腱膜與髂恥束之間的張力，如張力過(guò)大可將腹外斜肌筋膜的上瓣向內(nèi)側(cè)牽引，銳性解剖出位于其下的腹直肌鞘，并在腹直肌前鞘上做多處切口，即可使聯(lián)合腱松弛，減張切口的間距和長(zhǎng)度各約1cm，要做8～10處或更多的切口，切開(kāi)的多少應(yīng)根據(jù)在切開(kāi)過(guò)程中對(duì)筋膜牽引的組織伸展度而定。也可直接做6～7cm長(zhǎng)的減張切口，取得相同效果。［2］(5)最后，在精索前間斷縫合腹外斜肌腱膜層，逐層縫合皮下組織和皮膚。

2 結(jié)果

38例患者手術(shù)時(shí)間35～90分鐘，平均手術(shù)時(shí)間50分鐘，術(shù)后平臥床3天，切口疼痛時(shí)間1～3天，切口疼痛明顯輕于傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)，本組患者住院時(shí)間3～7天，平均住院5天，隨訪6個(gè)月～3年無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 腹股溝疝是常見(jiàn)、多發(fā)病，傳統(tǒng)Bassini、McVay法疝修補(bǔ)術(shù)是公認(rèn)經(jīng)典術(shù)式，單純用 Bassini、McVay法修補(bǔ)術(shù)由于縫合時(shí)張力大，增加了術(shù)后病人疼痛及牽涉疼，造成部分病人在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間難以下地正式行走，術(shù)后復(fù)發(fā)率增大，一般在5%－10%左右［3］，復(fù)發(fā)疝再?gòu)?fù)發(fā)的幾率超過(guò) 20%［4］。由于要求臥床休息2周，住院時(shí)間長(zhǎng)，從而增加住院費(fèi)用。應(yīng)用腹直肌前鞘減張切開(kāi)可有效減輕疝修補(bǔ)術(shù)縫合張力，它也是屬于無(wú)張力修補(bǔ)的一種方法，避免了強(qiáng)行縫合導(dǎo)致局部張力過(guò)高的弊端，同時(shí)減少直疝、斜疝的復(fù)發(fā)率，在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)Bassini、McVay法修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用腹直肌前鞘減張切開(kāi)疝修補(bǔ)術(shù)是非常理想、合理的術(shù)式。隨訪38例6個(gè)月～3年無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3.2 本術(shù)式操作簡(jiǎn)單，容易掌握，是腹股溝疝修補(bǔ)的理想術(shù)式，可以推廣使用。

3.3 本手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)(1)運(yùn)用范圍廣，腹股溝斜疝，直疝均可行此術(shù)式。(2)復(fù)發(fā)率低。(3)非常適合經(jīng)濟(jì)承受力有限的基層群眾。

［1］ 馬頌章.疝和腹壁外科的現(xiàn)狀及進(jìn)展.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10(1):1 －2.

［2］ 1萬(wàn)1遠(yuǎn)－2廉8..腹部外科手術(shù)學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2010.

［3］ 唐健雄.疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(4):206.

［4］ 武正炎.普外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.人民軍醫(yī)出版社，2007:150－156.