淺談帶蒂頰脂墊移植充填術在修補口腔上中的臨床應用

楊秋野

(大慶油田總醫院)

帶蒂頰脂墊移植充填技術，具有較強的抗感染和組織修復能力，易成活，頰脂墊解剖恒定，易于切取，且操作相對簡單、安全，效果確切，是治療口腔上頜竇瘺的良好方法。優于傳統的頰側粘骨膜滑行瓣修補術及帶蒂腭側粘骨膜瓣修補術。上頜骨囊腫術后，上頜竇炎癥、拔牙，上頜竇手術不慎，先天性瘺管以及其他原因不明的口腔－上頜竇瘺管等造成穿孔的后遺癥。穿孔后由于口腔、上頜竇、鼻腔相互交通，造成患者飲食與發音的功能障礙，液體可經口進入鼻腔，口內有咸味，患側鼻孔常有膿性分泌物，還可出現鼻塞、流涕、頭痛等上頜竇炎癥狀。由于穿孔的范圍、部位、術者的技術等諸多原因，傳統修補法時有失敗。作者采用頰脂墊修補口腔－上頜竇瘺取得了良好效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料10例中男性7例、女性3例。年齡23歲～57歲，平均37歲，10例中拔牙術后7例;囊腫術后2例，上頜竇根治術1例。瘺口位于磨牙區牙槽突，缺損范圍 0.7cm ×1.8cm ～1.5cm ×2.1cm。有9例伴發上頜竇炎;其中有4例上頜竇根治術與瘺口修復術同時進行。10例中除有1例糖尿病史者瘺口未愈合外均Ⅰ期愈合。

1.2材料 碘仿紗條，電動打磨機，鎢鋼磨頭，骨鑿，內窺鏡。

1.3手術方法 治療方法及結果術前拍攝華氏位片、后部咬殆片，確定竇內有無異物或炎癥。病人取45°斜坡位，將瘺口周圍的肉芽組織徹底切除。常規口內外消毒、鋪巾，行上頜神經圓孔阻滯麻醉。有上頜竇炎者作上頜竇炎常規根治術，上頜竇內有異物的全部取出，刮除瘺管內的上皮、肉芽組織及壞死骨組織，用刮匙、小尖刀、眼科剪等將瘺周圍組織除去一圈，造成新鮮創面。沿瘺口近、遠中向頰側前庭溝作大于瘺孔梯形切口，掀起粘骨膜瓣，在底部及近遠中用薄刃鑿造成頰側牙槽嵴骨折并向腭側傾倒，橫形切開底部骨膜，向頰間隙鈍性解剖顯露頰脂墊，輕輕持住頰脂墊后部，并將其鈍性分離，脂肪前移覆蓋于瘺口內。用3～0絲線將其無張力間斷縫合于腭側粘膜，最后將粘骨膜瓣復位，頰脂墊與頰側粘骨瓣間斷縫合，部份頰脂墊暴露于口腔中。

術后給予靜滴抗生素、麻黃素滴鼻液滴鼻，漱口水漱口，進流質飲食3天。

10例病人術后均有輕度頰部腫脹，3天后即消退。并發癥，包括血腫，牙關緊閉，感染，神經損傷，腮腺管損傷或面部不對稱。本組病人，除血腫外均未一例出現其它并發癥。術后2～3周見脂肪出現皺縮，頰脂墊上皮化，傷口Ⅰ期愈合，無鼻漏出現。3個月后根尖片顯示骨性愈合。有1例糖尿病史者瘺口未愈合。

2 討論

2.1頰脂墊位于咬肌、笑肌、顴大肌之間以及頰肌后份淺面，是填充于咀嚼肌間隙的脂肪組織。李沃棠等［7］對30側成人頰脂墊的形態、位置和血液供應進行了觀測;頰脂墊血供為多源性的，主要血管蒂為上頜動脈的頰動脈和面動脈的頰支，這兩組動脈在30側中恒定存在，其分支在頰脂墊內存在廣泛吻合。Tidemran［1］等所進行的頰脂墊解剖學研究，表明頰脂墊的血供有頜內動脈的分支頰動脈和顳淺動脈分支面橫動脈;有頜外動脈的小分支，并經血管造影證實有三重血液供應。可見，頰脂墊的血供豐富，做為帶蒂血管蒂的頰脂墊修復口腔上頜竇瘺是理想供體。

2.2頰脂墊由一個體和4個突起即頰突、翼突、顳淺突和顳深突組成。體積約10cm3，厚約6mm。頰脂墊的解剖位置。使頰脂墊瓣修復腭后部及磨牙后區缺損很方便，故有學者將之應用于腭裂整復。近幾年國內對頰脂墊的臨床應用也進行了各種實踐［4～6］，使頰脂墊的應用日益廣泛。從本組病人的實踐中觀察到，暴露于口腔中的頰脂墊均于術后2～3周自行上皮化和存活。

2.3口腔上頜竇瘺者，如果瘺口較大，用常規的頰側粘骨膜瓣修復，術中常需去骨方能關閉瘺口，術后口腔前庭變淺和牙槽嵴高度降低仍是該手術方法的缺點。而選用腭瓣修復，其體位取仰臥，在局麻下操作不方便，病人常感痛苦和恐懼。我們通過10例頰脂墊瓣修復口上頜竇瘺的實踐，于術后2個月隨訪病人，無一例發生口腔前庭和牙槽嵴高度改變，基本上與術前一致。因為手術取45°斜坡位，所以病人感覺舒適。

3 體會

臨床實踐中，我們體會到術前徹底控制上頜竇炎癥，是修復成功的關鍵。此外，術前應注意詢問糖尿病史。術中嚴格消毒口內、口外。在提拉頰脂墊時動作要輕柔，以免撕斷。應在無張力下縫合，傷口應嚴密關閉。對同時行上頜竇根治術者，竇腔內所填塞的碘仿油紗條不宜過緊，以免壓迫頰脂墊。并酌情從下鼻道開窗處沖洗上頜竇，防止竇內積液，繼發感染。術后常規應用廣譜抗菌素靜滴，7天后改用每日肌注2次，共10天。

綜合所述，頰脂墊血供豐富，作為帶血管蒂的頰脂墊修復口腔上頜竇瘺，具有較強的抗感染和組織修復能力，易成活，且操作相對簡單、安全。尤其適用于瘺口較大，常規手術不能關閉，或關閉后易引起口腔前庭變淺和牙槽嵴高度降低者。