院內感染控制現狀及若干新技術途徑

王醒，蔣華，呂海，程璐，陳明祺

(江蘇省中醫院重癥醫學科，江蘇南京 210029)

預防和控制院內感染是保障住院患者安全、提高醫療質量以及維護醫務人員職業健康的一項重要工作，也是現代醫院管理中的一項重大課題。目前，世界各國院內感染的發生率一般在5%～15%[1]，且隨國家經濟水平而有所不同。根據中國醫院感染監測網現患率調查結果，我國發生率約為9.7%[2-3]。醫院感染已成為住院病人死亡的重要病因之一，住院病人中1/3～1/4直接死于醫院感染[4]，并造成醫療花費的增加。據估計，美國每年由于醫院感染導致的醫療費用增加達45億美元[5-6]。因此，采取必要的措施，加強院內感染控制，有助于進一步保障醫療安全，給病人和社會帶來直接和間接效益，在降低病人的死亡率、節約醫療資源方面都具有十分重要的意義。

1 院內感染控制的總體目標及現狀

院內感染控制的總體目標是減少感染的各種危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10%以內。世界衛生組織于1986年向全球推薦五類院內感染的預防措施:(1)消毒;(2)隔離;(3)無菌操作;(4)合理使用抗菌藥物;(5)監測并通過監測進行感染控制的效果評價。目前已被大家廣泛認可接受。我國自2006年9月1日起正式施行《醫院感染管理辦法》。其目的在于:加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量。《醫院感染管理辦法》推薦的管理措施為[7]:(1)教育、管理、監督;(2)病房的空氣消毒;(3)醫療用品的消毒;(4)醫務人員的手消毒;(5)非醫療用品和環境消毒;(6)嚴格落實監測制度。

盡管國家制定了一系列感控的規范和措施，各專業委員會也制定了相應的感控指南，各級醫院亦成立了感染控制管理的專門機構和部門，但院內感染的發生率仍然高居不下。其主要原因及存在的問題突出表現在以下幾個方面[8-12]:(1)醫務人員無菌意識淡薄，對院內感染控制的認識和重視程度不夠，對現行院內感染控制的規范、標準等相關內容培訓、教育缺乏;(2)從業人員手衛生意識不強，手衛生依從性差，監督管理不到位;(3)對耐藥菌的院內感染的監測、預防和控制力度不夠;(4)對非醫療用品和醫療環境的消毒管理存在疏漏;(5)院內感染控制管理的重點部門監督管理和重視程度不夠;(6)多種侵入性導管的應用，未能嚴格按照相關診療操作技術指南執行。

2 基于操作指南及管理規范指導下的控制措施

為了有效減少院內感染，衛生部頒布了《醫院感染診斷標準》、《醫療衛生機構消毒技術規范》、《醫院隔離技術規范》、《內鏡清洗消毒技術操作規范》、《血液透析器復用操作規范》、《醫療廢物分類目錄》等技術規范和標準，并頒布了《醫院手術部(室)管理規范》、《新生兒室建設和管理指南》、《重癥醫學科建設和管理指南》、《醫療機構血液透析室管理規范》等重點部門、科室建設管理指南。2007年衛生部成立衛生部醫院感染預防與控制標準委員會，并于2009年發布《醫院消毒供應中心管理、滅菌、監測標準》(3個)、《醫院隔離技術規范》、《醫院感染監測規范》和《醫務人員手衛生規范》等6個國家標準，基于這些管理規范、技術標準和指南，針對院內感染的現存問題，應做好如下措施:

2.1 重視院內感染知識的教育和培訓

對醫療從業人員進行相關院內感染知識的教育和培訓，進一步強化無菌意識。定期開展并組織學習院內感染控制的相關管理規范、技術標準和指南，開展院內感染管理相關技術標準的培訓工作。尤其對新上崗的醫務人員進行崗前培訓，增強醫院感染預防意識和自我保護意識，嚴格執行標準預防原則，嚴格遵守消毒滅菌及隔離制度，避免醫務人員職業感染發生。

2.2 強化手衛生教育，提高手衛生依從性

醫務人員手衛生是醫院感染控制的最重要、最簡便的措施之一，也是預防傳染性疾病最有效的方法，是國際醫院感染控制的基本措施。有研究[13-14]證明:有效地洗手可以清除90%的細菌，甚至可以避免60%院內感染的發生。通過手衛生強化教育，醫護人員手衛生質量合格率可由教育前的18.75%提高到93.75%[15]。進行臨床從業人員的手衛生教育，提高醫務人員的手衛生依從性，并采取簡單易行的方式，如適宜的水溫度、合理便利的洗手池的位置設置，刺激性小的洗手液和消毒劑等，提高手衛生的可實施性和依從性，對院內感染控制顯得尤其重要。

2.3 加強多重耐藥菌院內感染的監測、預防與控制

嚴格按照醫院耐藥菌監測管理制度，實施多耐藥菌的監測，真實填寫，及時上報，加大對醫院環境、與患者密切接觸的器具、床單等物品的清潔和消毒，對可重復使用的診療器械、手術器械的消毒滅菌，加強多重耐藥菌的監測管理，是有效預防院內交叉感染，保證患者安全的重要途徑。

2.4 重視非醫療用品和醫療環境的消毒

非醫療用品在醫療機構中常常受到嚴重的污染，且易被忽略。由于醫療機構的墻面、地面以及天花板、空調進出風口等材質的不同，對消毒劑的選擇常有不同要求，使用往往受到一定的限制。未嚴格消毒的醫用器具經過接觸傳播后，常常成為院內感染的罪魁禍首。醫院的清潔用具如拖把、擦拭的抹布可能由于混用，也經常成為院內感染的原因。按照醫院《醫院消毒技術規范》建議，目前多采用紫外線照射和消毒劑(有效氯和過氧乙酸)擦拭。加強對非醫療用品和醫療環境的消毒管理，選擇合適的消毒劑，重視非醫療用品和醫療環境的消毒，在一定程度上亦可有效降低院內感染的發生率。

2.5 做好重點部門的感染預防控制和管理工作

院內感染控制的重點部門為重癥監護病房(ICU)、手術室、血液透析室、消毒供應中心、新生兒室、產房、內鏡室、口腔科和導管室等，其中，重癥監護病房已成為最易發生院內感染和集中已經發生院內感染病人的場所。嚴格按照相關《醫院手術部(室)管理規范》、《新生兒室建設和管理指南》、《重癥醫學科建設和管理指南》、《醫療機構血液透析室管理規范》等重點部門、科室管理指南，加強重點部門的感染預防控制和管理工作，是加強院內感染工作的重點。

2.6 嚴格執行消毒滅菌規范及診療操作技術規范

院內感染的重點環節是各種插管、注射、手術、內鏡診療等操作。多種侵入性的醫療器械以及生物醫學材料的應用，在解決了原有醫療問題的同時，常常引發了伴生感染[16]。醫院感染甚至直接影響到診療技術的開展。這些侵入性醫療器材如導尿管、中心靜脈導管、氣管插管、各種支架等，其感染的共同機制為有害細菌生物膜的形成[17]。嚴格執行相關操作技術指南，嚴格消毒措施，規范無菌操作，是預防侵入性醫學器材感染最為有效的措施。

3 院內感染控制新技術的研究

3.1 新型消毒劑的研發和應用

由于APIC的指南和《院內感染管理辦法》不推薦預防性使用抗生素，我們更應該著眼于消毒劑的選擇和使用。理想的消毒劑應該具備以下條件:(1)對自然界中的微生物具有廣譜的藥效;(2)少量即可有效;(3)有良好的配伍性;(4)溶解性、分散性優良，不影響產品的基本效能;(5)安全性高，對人體無毒，無刺激，不會產生過敏，無毒副作用。目前臨床使用常見的新型消毒劑主要有如下幾種。

3.1.1 洗必泰 又名氯苯雙胍己烷，為雙胍類消毒劑，是一種毒性、腐蝕性和刺激性都很低的安全消毒劑。洗必泰為無色或白色粉末，無氣味、不吸濕，消毒作用好，成本低廉、性質穩定，合成簡單、使用方便，屬于低效消毒劑。對皮膚、黏膜無刺激性，一般極少出現過敏現象，安全性好。已廣泛用于皮膚黏膜、創面及泌尿器官的消毒。Meta分析[18-19]顯示:與使用碘伏進行置管處消毒的患者相比，洗必泰能減少導管出口位置的細菌種植發生率，明顯降低導管相關血行感染的發生率，且被《指南》推薦使用。

3.1.2 三氯生 又名玉潔新DP300、潔美新，與目前世界上常用的抗菌劑——洗必泰、PVP-碘及TCC等相比，具有廣譜、高效、不沾染產品、無任何刺激味等突出優點。三氯生是一種非離子型化合物，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌、酵母菌、病毒等都具有廣泛、高效的殺滅和抑制作用，且殺菌持效。另外，三氯生還具有顯著的殺滅病毒、抑炎、除體臭等多種功效。

3.1.3 甲基異噻唑啉酮及其氯代物(凱松) 主要成分為異噻唑啉酮類化合物的復配物。該產品為淡黃色液體，易溶于水、醇，不溶于油，室溫很穩定，可有效保存長達一年時間，并可與其他原料配伍。它具有廣譜、高效、低毒、對環境安全及人體無過敏等特點，可抑殺細菌、真菌、酵母菌等多種菌種，是目前國際上公認的廣譜性殺菌防腐劑。

3.2 抗菌導管的應用

美國疾病控制中心頒布的《2011年血管內導管相關性感染預防指南》推薦使用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使導管相關性血行感染(CRBSI)發生率明顯下降。國內指南也推薦了手衛生、最大無菌化、洗必泰皮膚消毒等方法，可以顯著減少導管相關性感染。研究表明使用70%酒精+0.5%洗必泰溶液對患者皮膚去定植可以有效減少院內感染的發生率。Marin等[20]進行了銀涂層氣管插管與普通插管的對照研究，證實用銀涂層氣管插管可以顯著減少呼吸機相關肺炎(VAP)的發生率，并能延遲VAP的發生時間。針對導管相關感染，目前已確定有效的措施是:盡早拔管，嚴格無菌操作，加強醫務人員手衛生。抗菌導管的使用可能作為防止導管相關感染的措施之一。目前已上市的抗菌導管有如下幾種:ARROW公司的磺胺嘧啶銀/洗必泰中心靜脈導管(ARROWgard);強生公司的克林霉素/利福平顱內引流導管(CODman BACTISEAL EVD導管);IFLO公司的抗菌銀涂層血管導管(ON-Q Catheters);Edwards公司的含銀、碳、鉑的中心靜脈導管(Oligon Vantex導管)等。

4 小 結

任何無菌技術的應用和發展，都是以嚴格無菌操作和強化無菌意識為前提的。醫院感染的預防和控制重點應始終是環境的消毒管理和各項診療操作嚴格執行無菌技術。提高醫院整體重視程度，不斷完善醫院感染監督機構，成立健全的感染預防組織，采取有效的監控措施，加強監督管理，強化無菌意識，規范診療操作，是控制院內感染的有效措施。

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