突發性耳聾治療及預后相關因素的研究進展

李玲，黃志純，陶鋒

(東南大學醫學院，江蘇 南京 210009)

突發性耳聾，定義為突然發生的，可在數分鐘、數小時或3 d以內，原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相連的2個頻率聽力下降20 dB以上[1]。本病為耳鼻咽喉科的一種常見病、多發病，是危害聽力的較為常見的耳科急癥。國內目前沒有該病的權威流行病學資料，據國外個別文獻報道突發性耳聾的發病率為(5～20)/10萬人左右，每年美國的新增病例約4 000人，而這僅僅是統計了那些尋求治療的患者[2]。突發性耳聾確切病因不清，其中內耳微循環障礙學說、病毒感染學說、圓窗膜破裂學說、自身免疫性疾病學說被認為是突發性耳聾主要的病因學說[3]。現就突發性耳聾治療及預后相關因素研究進展綜述如下。

1 藥物治療

1.1 糖皮質激素

糖皮質激素治療突發性耳聾的機制還不十分清楚，根據最近的研究推測，糖皮質激素的治療作用可能主要是通過影響血管紋的離子轉運發揮作用，它通過直接抑制鈉-鉀ATP酶以及調節水通道來維持內耳液體的內環境穩定[2]。現在國際上已經將糖皮質激素作為突發性耳聾的標準治療方案。美國2012年發布的最新突發性耳聾治療指南[4]中也強調應將糖皮質激素作為首選治療方法，另外對全身激素治療無效者可采用鼓室注射糖皮質激素作為補救治療。有研究證實，糖皮質激素的受體廣泛分布于內耳，其中耳蝸多于前庭[5]。蝸窗給藥可避開血管紋和螺旋韌帶處的血迷路屏障，使內、外淋巴液中的藥物有較高的濃度，藥物的靶定位性好。鼓室內給藥可通過:(1)鼓室微型注射器穿刺給藥;(2)做外耳道鼓膜皮瓣，將微管引入鼓室，尖端置于圓窗龕內，微管與微泵相連，可根據需要間斷或持續泵入藥物;(3)鼓膜切開，然后在圓窗龕內放置泡沫凝膠或纖維蛋白膠，可通過滴藥使其中的藥物緩慢滲透進入內耳。

1.2 血液流變學藥物

內耳供血障礙學說可分為兩個論點系，一是突發性耳聾因血栓或栓塞形成，另一個是突發性耳聾因血管痙攣引起，可見兩者均與血液流變學密切相關。血液流變學藥物的治療目的是擴張血管，改善微循環，降低血液黏稠度，改善內耳血供，并在臨床應用中取得了一定的療效[6]。臨床中常用的此類藥物有很多，主要包括:銀杏葉制劑、活血化瘀中成藥、低分子右旋糖苷、已酮可可堿和萘呋胺酯、血管擴張劑等等。血管擴張劑應用時，選擇不超過兩種，這些藥物可以造成血管的“盜血”現象甚至減少內耳的動脈血供[7]，因此使用時需謹慎。

1.3 內淋巴減容

臨床研究特別是電生理檢查證明，急性低頻聽力下降常提示膜迷路積水，用脫水的治療方法比首選血液動力學的治療好[2]。

1.4 抗氧化劑

噪聲性損傷、低氧/貧血、耳毒性藥物和化學制劑等不同的原因都可以通過反應性氧-氮的生成與內源性抗氧化系統的平衡失調引起氧化應激狀態造成耳蝸損傷。Miyako等[8]研究發現，對突發性耳聾患者在常規治療[激素和(或)前列腺素E]基礎上加用維生素 E(600 mg·d－1)及維生素 C(1 200 mg·d－1)，療程15～30 d，可以提高有效率。

1.5 溶栓、抗凝藥

據Sauvaget等[9]報道，在333例突發性耳聾患者中，有4例患者通過核磁共振、血管造影等影像學手段確診為基底動脈阻塞，采用溶栓治療不僅能夠很好地恢復聽力，還防止了栓塞引起腦組織進一步病變。綜合各研究結果表明突發性耳聾和耳蝸供血血管局部阻塞有密切關系。巴曲酶是一種單成分的溶血栓微循環治療藥物，陳國郝等[10]應用巴曲酶治療60歲以下全頻型突發性耳聾患者，取得較好療效。需注意的是，應用此類藥物應監測患者凝血功能等。

1.6 神經營養類藥物

在突發性耳聾病理研究中發現，無論是微循環障礙還是病毒感染，最終都導致內耳螺旋神經節、蝸神經及聽毛細胞供血障礙，使之水腫，繼而變性、萎縮，引起內耳感音功能減退，甚至消失[11]，這就為神經營養類藥物的使用提供了理論基礎。目前常用的此類藥物有甲鈷胺、Vit B12等。國內相關臨床研究報道也證實了將甲鈷胺作為神經營養修復的基礎藥物用于突發性耳聾治療有確切的療效[12]。

2 非藥物治療

2.1 高壓氧

高壓氧治療突發性耳聾的主要機制是可以切斷內耳循環障礙導致的惡性循環。耳蝸內感覺細胞和神經纖維細胞在高氧的環境中，有助于各種類型的細胞損傷的修復。高壓氧是治療突發性耳聾的常用方法，它的療效在動物實驗和臨床研究中均被證實[13]。

2.2 星狀神經節阻滯

星狀神經節阻滯治療突發性耳聾的治療機制在于增加腦血流量及頸內動脈血流量，調節下丘腦植物神經功能降低交感神經的興奮性使末梢血管擴張，并可同時阻斷去甲腎上腺素和神經肽的釋放而阻斷交感神經節后纖維，從而擴張血管管徑，增加血流量和血流速度，改善內耳微循環障礙[14]。臨床上另有報道利用持續泵入療法進行連續阻滯，發現持續阻滯療法優于傳統注射療法[15]，具體做法為:以10 ml 1%利多卡因封閉同側星狀神經節，采用C6橫突前結節星狀神經節高位前入路法，于患側胸鎖關節上3.5 cm處用食指和中指的指腹觸及在環狀軟骨水平的頸總動脈，將其推向外側，在其內側與矢狀面平行進針使針口斜面向上，當感覺觸及到骨面時，保持針尖不動，回抽確認無回血和腦脊液，邊觀察患者情況邊以每次1～2 ml的量分次注入1%利多卡因共10 ml。以出現Horner's綜合征為成功的標志，每天1次，兩周為1個療程。

2.3 清除病理性蛋白質

在臨床研究中主要是用電泳法在體外輔助清除病理性的蛋白。至今只發現選擇性血漿電泳的方法H.E.LP—電泳(肝素誘導的體外LDL—沉淀物)通過降低甘油三酯、膽固醇、脂蛋白a等改善血液黏滯度，清除脂質，在治療突發性耳聾中取得了一定的療效。方法[16]:穿刺患者肘正中靜脈，使血液通過血路管進入血漿分離器，將血液中有形成分和血漿分離開，將血漿加入醋酸鈉緩沖劑和肝素的混合液，使LDL、LP(a)、Fib和肝素以正負電荷相吸的原理結合形成顆粒，通過沉淀器濾出去掉，凈化后的血漿通過肝素吸附器將過剩的肝素清除，再通過碳酸氫鹽透析器調平酸堿度，恢復到原生理狀態后，和原分離出來的血細胞成分匯合一起，從另一靜脈輸回體內，這種閉合式循環以80～100 ml·min－1血流速度2～3 h脫脂結束。

由于突發性耳聾病因的復雜性、檢測方法的局限性以及治療的不統一性，使得突發性耳聾總體治愈率無法精準推測。國內外大量的臨床及實驗研究，也未取得突破性的進展。通過查閱相關文獻，總結了以下幾項可能影響突發性耳聾預后的因素:(1)年齡:大多數研究結果表明高齡病人預后不佳，且表現出隨著年齡的增長耳聾自愈者明顯減少的現象[17]。(2)伴發癥狀:國外有研究報道突發性耳聾患者是否合并有耳鳴、眩暈與預后無關[18]，然而，Danino 等[19]認為耳鳴的存在提示殘存的毛細胞有功能，預后較好，伴有眩暈則提示預后不佳。(3)發病至就診的時間:據2004年北京同仁醫院聽力診斷中心的回顧性研究發現，在發病早期合理有效的聯合用藥可取的較好的療效[20]，與國外研究結果統一。(4)突發性耳聾程度:聽力損失程度越輕，預后越好[18，20]。(5)聽力曲線:多數研究證實聽力圖為上升型的突發性耳聾預后較好。Jun等[21]認為，頂部與底部耳蝸毛細胞的易感性不同，底部的毛細胞對耳毒性藥物、噪音、缺氧敏感，所以高頻聽力易受損且預后較差。(6)聽性腦干誘發電位(ABR):近幾年，有研究顯示聽性腦干誘發電位測試中V波的存在可以推測突發性耳聾患者的聽力恢復情況較好[22]。(7)畸變產物耳聲發射(DPOAE):日本有學者通過對78位突發性耳聾患者進行研究，發現經治療聽力提高率≥50%的患者其DPOAE凈增幅值遠遠大于聽力提高率＜50%的患者，測試所用頻率f2為3 031和4 812 Hz。聽力提高率=(初始聽力－經治療1個月后的聽力)/(初始聽力－對側正常耳的聽力)×100%。通過簡單的回歸分析說明，聽力提高率與3 031和4 812 Hz頻率下引出的DPOAE凈增幅值顯著相關[23]。(8)磁共振成像:我國有研究顯示，三維液體衰減反轉恢復(FLAIR)成像上耳蝸的信號與治療后聽力改善及預后間存在一定的相關性，耳蝸呈高信號提示療效差[24]。(9)全身疾病:突發性耳聾與高血糖、高血壓、高血脂及頸椎病等有密切的關系。Tiong治療的16例伴糖尿病的突發性耳聾患者預后也較差，聽力恢復為56%;7例伴高血壓病的突發性耳聾患者聽力恢復為43%;12例伴高血脂的突發性聾患者聽力恢復為42%，吸煙者預后也較差，因此預計伴有相關全身疾病的突發性耳聾患者預后較差[25]。

3 結 語

突發性耳聾的病因不明確，目前的治療方案有很多，國內外的治療方法也基本相似。現有的治療方案是根據目前對突發性耳聾發病機制的理解及在臨床研究的基礎上提出的，以綜合治療為主。

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