結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌41例分析

宿士智，于進，李忠華

(北京市大興區人民醫院普外科，北京 102600)

甲狀腺癌的發病率在世界范圍內呈上升趨勢，近十余年來發病人數急劇增加[1-4]。甲狀腺微小癌(TMC)是指癌腫結節直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌[5-7]。TMC術前診斷比較困難，大多是在術中冰凍切片發現或術后病理檢查發現。作者總結本院近8年來41例TMC的臨床特點、診斷及治療體會，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男7例，女34例。年齡22～73歲，平均40.3歲。自己無意中發現或由他人發現頸前腫大者21例，吞咽哽噎感就診1例，彩超體檢發現19例。病程15 d～8年，平均10.2個月。癌灶直徑均≤1.0 cm。術后石蠟病理切片檢查證實為TMC。

1.2 輔助檢查及診斷

(1)彩色超聲檢查:術前41例均提示有結節占位性病灶，其中表現為低回聲結節者為30例(73.17%)，顯示微鈣化灶者25例(60.97%)，提示腫物形態不整、邊界不清者12例(29.26%)，而顯示腫物周邊血供豐富者15例(36.59%)，顯示頸部淋巴結腫大者9例(21.95%)。(2)術中冰凍切片檢查確診37例，準確率為87.80%;4例冰凍切片檢查提示為結節性甲狀腺腫伴乳頭狀增生或部分濾泡上皮增生活躍、可見異型，術后病理切片檢查確診為TMC。41例患者均為乳頭狀癌，2例為多灶性分布，占所有TMC病例的4.89%，癥灶分別位于左右兩側葉。術后病理檢查證實淋巴結轉移者19例(46.34%)。(3)細針穿刺細胞學檢查:共有6例行穿刺細胞學檢查，其中4例為結節性甲狀腺腫，2例分別為濾泡上皮增生活躍及上皮不典型增生，建議術中行冰凍切片檢查。

1.3 手術方式

26例行患側腺葉+峽部切除，10例行患側腺葉+峽部切除+對側腺體大部切除，3例行患側腺葉切除，2例多發性MTC行雙側甲狀腺切除+峽部切除。其中9例術前超聲檢查提示頸部淋巴結腫大行一側改良淋巴結清掃術，13例行中央區淋巴結清掃，其余19例未探及腫大淋巴結而未行清掃。

1.4 結果

所有患者術后長期服用左旋甲狀腺片，根據甲狀腺功能調整藥物劑量。術后隨訪，1例于術后18個月復查發現雙側頸部淋巴結轉移，行雙側改良頸部淋巴結清掃術，其余隨訪6個月至8年未見復發轉移。無死亡病例。

2 討 論

結節性甲狀腺腫的診斷較為容易，但合并TMC卻因結節性甲狀腺腫的掩蓋而很難在術前作出明確診斷。如何提高其早期診斷率，是擺在我們醫務工作者面前的一個難題。結節性甲狀腺腫多數情況可采取保守治療，但值得注意的是，隨著其合并TMC幾率的大幅提高，如何及時發現可疑癌變尤為重要。陳竟文等[2]報道，TMC的發病率從 1998年至 2000年的1.9%上升到了2008年的11.5%。推測其中的一個重要原因是，甲狀腺彩超的普及使許多結節性甲狀腺腫合并TMC的病例能得以及時發現。隨著超聲儀器及相關技術的不斷發展，超聲檢查已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法。Stavros等[8]的研究認為，超聲檢測鈣化灶對甲狀腺疾病的診斷有價值，有鈣化的結節發生癌的幾率明顯高于沒有鈣化的結節。本組41例患者均提示有結節占位性病灶，其中顯示微鈣化灶者25例(60.97%)，呈散在分布、密集成堆或簇狀分布，后方不伴聲影或伴淺淡聲影。因此，微鈣化的出現須引起我們的足夠重視。而其它可供甲狀腺疾病良惡性鑒別的指征，比如腫物的不規則形態和周邊血供豐富，在本組病例中發生率較低，分別為12例(29.26%)和15例(36.59%)。究其原因:一是醫務人員滿足于結節性甲狀腺腫的診斷，而忽略了合并癌的可能;另一方面可能也跟不同的操作人員及儀器有關。美國及歐洲甲狀腺協會指出[9-10]:對最大直徑≤1 cm的結節，如發現有可疑超聲表現(形態不整、呈混合回聲、結節內鈣化)、頸部淋巴結異常表現、有放射線暴露史及有家族甲狀腺癌患者的情況，建議行細針穿刺細胞學檢查(FNAC)。本組6例行穿刺細胞學檢查，僅有2例提示有濾泡上皮增生活躍及上皮不典型增生，建議行術中冰凍切片檢查。分析可能與癌腫病灶較小、病灶的位置、患者頸部粗短肥胖及穿刺技術等有關系。

本組病例中，術中冰凍切片明確為甲狀腺微小癌者為37例，術中不明確4例，術后石蠟切片病理證實合并微小癌。對于術中不能明確且發現有細胞不典型增生的病例，我們仍選擇行單側腺體全切+峽部切除，一方面此手術范圍小，不至發生嚴重并發癥，另一方面即使術后病理明確為癌變者，也無進一步手術的必要。因為很多學者[11-12]認為:(1)甲狀腺微小癌進展緩慢，呈良性病程;(2)頸部淋巴結轉移不是預后的主要因素;(3)原發灶切除后，微小的轉移灶可被機體免疫系統清除或長期滯留在淋巴結包膜內;(4)擴大手術可能會帶來較嚴重的并發癥。美歐甲狀腺協會所制定的指南[9-10]也指出:對于甲狀腺腺葉切除術后病理發現的合并良性甲狀腺疾病的微小癌(乳頭或濾泡狀癌)，如沒有甲狀腺外侵犯或淋巴結轉移，不建議再次手術擴大切除。本組病例中有2例為雙側結節性甲狀腺腫，先后行兩側甲狀腺大部切除術，分別行術中冰凍切片檢查，均為結節性甲狀腺腫合并微小癌，癌灶呈多發性。因未觸及頸部腫大淋巴結而僅行雙側甲狀腺+峽部全切+Ⅵ組淋巴結清掃。但術后18個月復查，有1例發現雙側頸部淋巴結腫大，考慮為轉移癌而又行雙側頸部淋巴結清掃術。通過此病例我們認識到:多發性甲狀腺微小癌雖臨床并不多見[13-14]，但較易發生淋巴結轉移，對于此種情況我們操作上應該更加積極。Hay等[15-16]也報道:多癌灶乳頭狀微小癌遠期局部復發、遠處轉移以及死亡率均較單發病灶顯著升高，并建議此類患者應視為高風險組而采取更為積極廣泛的手術策略。

結節性甲狀腺腫合并TMC的早期診斷困難，甲狀腺彩超的普及可以發現更多疑似病例，確診有賴于術中快速冰凍切片檢查及術后病理切片檢查。對于TMC的治療，眾說紛紜[17-20]，需要更大規模的病例樣本統計，對目前治療方式的多樣性加以規范，而且，如存在多發性癌，治療手段則應更趨積極。

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