基本藥物制度實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究綜述

代 濤白 冰 陳 瑤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

·專題研究·

基本藥物制度實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究綜述

代 濤?白 冰 陳 瑤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

按照世界衛(wèi)生組織對(duì)基本藥物的定義，從可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥三個(gè)方面，對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)評(píng)估方法及指標(biāo)進(jìn)行綜述，為基本藥物制度效果評(píng)價(jià)研究提供方法學(xué)參考。世界衛(wèi)生組織等國(guó)際機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物制度的效果評(píng)價(jià)提出了多維度的評(píng)價(jià)指南，為我國(guó)進(jìn)行該方面研究提供了借鑒。目前我國(guó)基本藥物可獲得性研究多停留在描述性統(tǒng)計(jì)分析，可負(fù)擔(dān)性研究較少涉及地域間的橫向?qū)Ρ?，?duì)合理用藥的評(píng)價(jià)尚不規(guī)范，基本藥物制度效果評(píng)價(jià)亟需與國(guó)際多維度的分析框架和關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)接軌，并關(guān)注政策執(zhí)行過程與效果的結(jié)合，以展開系統(tǒng)而有效的政策評(píng)估。

基本藥物；可獲得性；可負(fù)擔(dān)性；合理用藥

世界衛(wèi)生組織將基本藥物定義為滿足人民基本健康需求，根據(jù)公共衛(wèi)生的現(xiàn)狀、藥品有效性、安全性以及成本效果比較的證據(jù)進(jìn)行遴選，任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能承受得起的藥品。［1］通過實(shí)施基本藥物制度，可以提高貧困地區(qū)人群基本藥物可及性，促進(jìn)合理用藥，改善過度用藥和不正確用藥習(xí)慣。藥品可及性可分為可獲得性（平等地獲得質(zhì)量有保障的基本藥物）和可負(fù)擔(dān)性（基本藥物的價(jià)格在可承受范圍之內(nèi)）。［2］本文通過系統(tǒng)梳理國(guó)內(nèi)外基本藥物制度效果評(píng)價(jià)的相關(guān)研究成果，綜述評(píng)價(jià)的主要研究方法及具體指標(biāo)，為我國(guó)開展基本藥物政策評(píng)價(jià)研究提供參考。

1 國(guó)際上基本藥物制度評(píng)價(jià)研究的主要做法

20世紀(jì)70年代以來，許多國(guó)家開始建立國(guó)家基本藥物行動(dòng)計(jì)劃。目前，WHO193個(gè)成員國(guó)中已有156個(gè)國(guó)家制訂了國(guó)家基本藥物目錄，其中127個(gè)國(guó)家在最近5～10年內(nèi)更新了目錄，一些國(guó)家還制訂了省級(jí)或地區(qū)目錄。［3］美國(guó)、英國(guó)及多數(shù)西歐的發(fā)達(dá)國(guó)家并沒有建立基本藥物制度，主要原因在于這些國(guó)家醫(yī)療保障水平較高，絕大多數(shù)上市藥品對(duì)于民眾來說都是可獲得的，區(qū)分基本與非基本藥物的意義不大。但對(duì)于發(fā)展中國(guó)家，由于居民對(duì)藥品的支付能力不高和基本醫(yī)療保障體系不完善等問題，倡導(dǎo)基本藥物的概念有重要意義。為評(píng)估國(guó)家藥物政策，特別是基本藥物制度實(shí)施效果，WHO等多個(gè)國(guó)際組織制定了有關(guān)戰(zhàn)略計(jì)劃，提倡實(shí)行國(guó)家藥物政策監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，提出的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系也在許多國(guó)家廣為運(yùn)用。

1.1WHO

WHO于1975年首次提出了國(guó)家藥物政策（National Drug Policy，NDP）及基本藥物的概念，出版了一系列指南用于監(jiān)測(cè)國(guó)家藥物政策或藥品特定領(lǐng)域，是國(guó)際上最為權(quán)威的評(píng)估方案。1999年WHO出版了《國(guó)家藥物政策監(jiān)測(cè)指標(biāo)使用指南》，提出環(huán)境、結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果四個(gè)評(píng)價(jià)維度。過程維度中涉及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)和配送，結(jié)果維度中包含基本藥物的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性、藥品質(zhì)量和合理用藥等方面。［4］目前WHO對(duì)國(guó)家藥物政策的評(píng)價(jià)，采用的主要指標(biāo)有國(guó)家藥物政策及更新年份、國(guó)家基本藥物目錄及更新年份、國(guó)家重點(diǎn)藥品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)與流程現(xiàn)狀、績(jī)效（如關(guān)于藥劑人員、藥品生產(chǎn)商、經(jīng)銷商/進(jìn)口商、零售商等授權(quán)許可，審查監(jiān)管機(jī)制，藥品注冊(cè)生產(chǎn)制度，藥品管理機(jī)構(gòu)等）、私立部門經(jīng)營(yíng)替代藥品的法律法規(guī)、公立部門藥品采購(gòu)是否遵循標(biāo)準(zhǔn)操作程序等。［5］

關(guān)于基本藥物可及性，WHO提出了基本藥物可及人口占總?cè)丝诘谋壤?，并提出一系列可獲得性和可負(fù)擔(dān)性的具體指標(biāo)。可獲得性指標(biāo)主要包括基本藥物目錄藥品的獲得性，藥品在社區(qū)使用情況（如常用藥品來源和用藥方案等）；可負(fù)擔(dān)性指標(biāo)涉及通過競(jìng)標(biāo)方式采購(gòu)獲得的藥品占藥品總費(fèi)用的比例、公立和私立部門人均藥品支出、政府藥品支出占衛(wèi)生支出比例、藥品價(jià)格中位數(shù)比值、公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所選30種基本藥物的平均消費(fèi)價(jià)格比、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋比例等指標(biāo)。［6］2003年WHO與國(guó)際健康行動(dòng)機(jī)構(gòu)（Health Action International，HAI）聯(lián)合啟動(dòng)可負(fù)擔(dān)性研究項(xiàng)目，推出了藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查方法，主要包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)價(jià)格水平、消費(fèi)者在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店藥品可及性的差異、調(diào)查地區(qū)在藥品價(jià)格水平和可及性上的差異、調(diào)查地區(qū)的藥品價(jià)格與國(guó)際參考價(jià)格間的差異等。［7］

關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，WHO于1993年出版了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥情況調(diào)查指南》，包括處方指標(biāo)、患者關(guān)懷指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理指標(biāo)和補(bǔ)充指標(biāo)共4類19項(xiàng)（表1）。處方指標(biāo)主要用于評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)提供方的合理用藥過程；患者關(guān)懷指標(biāo)反映了患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)經(jīng)歷，以及對(duì)處方藥物正確用法的了解程度；醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理指標(biāo)體現(xiàn)了醫(yī)療工作環(huán)境對(duì)合理用藥的影響；補(bǔ)充指標(biāo)并不意味著沒有核心指標(biāo)重要，而是由于其難以獲取或者對(duì)部分環(huán)境十分敏感，研究人員在調(diào)查合理用藥時(shí)可以酌情選擇。［8］2004年WHO出版了《消費(fèi)者用藥情況調(diào)查指南》，形成消費(fèi)者用藥情況評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，分為家庭、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國(guó)家和國(guó)際五個(gè)維度，調(diào)查內(nèi)容主要包括患者感覺需要的藥品、對(duì)藥品有效性和安全性的認(rèn)知、醫(yī)務(wù)人員用藥習(xí)慣以及國(guó)家基本藥物制度的貫徹力度等。［9］

表1 WHO醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨著基本藥物內(nèi)涵的日益明晰，WHO出臺(tái)的政策評(píng)價(jià)指南也更加成熟和完善。在評(píng)估指標(biāo)體系中，不僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供方評(píng)價(jià)，也體現(xiàn)消費(fèi)者的需方調(diào)查，形成環(huán)境—結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果的多層次評(píng)價(jià)思路，在可負(fù)擔(dān)性方面提出了適宜于大多數(shù)國(guó)家、且有助于跨地域比較的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法，為許多國(guó)家和地區(qū)提供了參考。

1.2 其他國(guó)際組織

近年來，一些國(guó)際組織也開展了基本藥物政策評(píng)價(jià)的相關(guān)研究，除在可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥等方面提出相應(yīng)指標(biāo)外，還在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理能力、籌資、質(zhì)量和流通領(lǐng)域等對(duì)WHO指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充和完善。

美國(guó)國(guó)際開發(fā)署（United States Agency for International Development，USAID）于2007年發(fā)布了衛(wèi)生系統(tǒng)評(píng)估方法指南，列出了39個(gè)與藥品管理有關(guān)的指標(biāo)，包括國(guó)家藥物政策相關(guān)內(nèi)容、藥品采購(gòu)和籌資、可獲得性、藥品價(jià)格和藥品支出等。［10］由USAID資助的醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查包括對(duì)基本藥物/一線藥物的有效性、疫苗的儲(chǔ)存條件、標(biāo)準(zhǔn)治療指南的依從性等方面的研究。英國(guó)國(guó)際發(fā)展署（U.K.Department for International Development，DFID）比較關(guān)注基本藥物可獲得性、價(jià)格、價(jià)格中位數(shù)比值和3個(gè)月存貨量中含有所有示蹤藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例等指標(biāo)。［11］歐洲監(jiān)測(cè)局（European Observatory，EO）和歐洲社區(qū)健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)（European Community Health Indicators Monitoring，ECHIM）分別于2007年和2008年提出綜合指標(biāo)目錄和衛(wèi)生系統(tǒng)分析模塊，重點(diǎn)關(guān)注發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)藥費(fèi)用和處方合理性；EO還注重監(jiān)管政府管理藥品供應(yīng)商的能力，但這些指標(biāo)適用于相對(duì)成熟的衛(wèi)生系統(tǒng)。［12］千年發(fā)展目標(biāo)（Millennium Development Goal，MDG）中包含了在可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上獲得可負(fù)擔(dān)基本藥物的人口比例。［13］世界銀行（World Bank，WB）則關(guān)注通過競(jìng)標(biāo)方式采購(gòu)獲得的藥品占藥品總費(fèi)用的比例。［14］

2003年，全球基金系統(tǒng)效果評(píng)價(jià)（System-Wide Effects of the Fund，SWEF）將無缺貨的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、與國(guó)際價(jià)格相比的支付價(jià)格和有過期藥品的機(jī)構(gòu)數(shù)量百分比，分別作為藥品可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥的關(guān)鍵指標(biāo)。在可負(fù)擔(dān)性方面，除了價(jià)格指標(biāo)外，還包含次均藥品費(fèi)用，但該指標(biāo)需要與工資或購(gòu)買力作比較。［15］此外，美國(guó)約翰·斯諾公司（John Snow-Inc，JSI）于2009年提出藥物流通系統(tǒng)評(píng)估工具，用來診斷藥物供應(yīng)系統(tǒng)的管理或采購(gòu)中存在的問題。［16］

2 我國(guó)基本藥物制度效果評(píng)價(jià)研究

針對(duì)基本藥物制度的實(shí)施情況，我國(guó)學(xué)者借鑒國(guó)際常用做法，圍繞基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行的影響，基本藥物可獲得性、可負(fù)擔(dān)性、合理用藥以及綜合評(píng)價(jià)等多個(gè)維度進(jìn)行研究，以發(fā)現(xiàn)制度建設(shè)中的成效與不足。

2.1 對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行的影響

許多研究從基本藥物制度實(shí)施對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系影響的角度進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，但與基層綜合改革效果評(píng)價(jià)研究容易混淆，實(shí)施效果也存在相互疊加和影響的問題。多通過問卷調(diào)查和個(gè)人深度訪談等方式，收集服務(wù)提供和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、費(fèi)用和效率等角度，分析基本藥物制度實(shí)施對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的影響（表2）。［17-19］也有運(yùn)用分段時(shí)間序列回歸分析方法評(píng)價(jià)基本藥物制度實(shí)施前后基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量和患者費(fèi)用的變化趨勢(shì)。［20］

表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況評(píng)價(jià)維度和指標(biāo)

2.2 基本藥物可獲得性

基本藥物可獲得性主要集中于過程評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)，雖然視角較為全面，但多為描述性分析。基本藥物可獲得性是指必須能夠在有效運(yùn)作的衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)獲得這些藥物，而且始終要保證適當(dāng)?shù)臄?shù)量和劑型。廣義的基本藥物可獲得性強(qiáng)調(diào)物理上的可及，涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)是否生產(chǎn)、藥品流通企業(yè)是否經(jīng)營(yíng)、醫(yī)院藥房是否購(gòu)買或擁有基本藥物存貨，以及醫(yī)師是否處方等環(huán)節(jié)。［21］

過程評(píng)價(jià)多運(yùn)用定性方法，分析可獲得性障礙的制度原因、利益相關(guān)者關(guān)系等。存在的問題主要有基本藥物利潤(rùn)微薄，生產(chǎn)廠家不愿生產(chǎn)、企業(yè)無配送積極性等［22-24］；低價(jià)基本藥物與供應(yīng)鏈逐利傾向存在矛盾，生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏好選擇價(jià)格相對(duì)昂貴的藥品［25］；藥品第三終端的復(fù)雜性、市場(chǎng)分布的廣泛性使得企業(yè)難于統(tǒng)一配送等，造成基本藥物可獲得障礙［26］；并從基本藥物生產(chǎn)、采購(gòu)、配送供應(yīng)和使用等環(huán)節(jié)探討應(yīng)對(duì)策略［27］。

結(jié)果評(píng)價(jià)多運(yùn)用定量調(diào)查與定性訪談相結(jié)合的研究方法。有從機(jī)構(gòu)角度分析了湖南、湖北和安徽等地實(shí)施基本藥物制度前后可獲得性變化情況；也有從處方的角度，通過基本藥物使用率、單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€(gè)數(shù)、基本藥物處方率和全是基本藥物的處方率等指標(biāo)評(píng)價(jià)基本藥物可獲得性，并采用TOPSIS法對(duì)可獲得性指標(biāo)進(jìn)行綜合排序，得出基本藥物可獲得性最高的機(jī)構(gòu)。［28］基本藥物可獲得性結(jié)果評(píng)價(jià)的維度和常用指標(biāo)可歸納如表3所示。

表3 基本藥物可獲得性結(jié)果評(píng)價(jià)維度和指標(biāo)

2.3 基本藥物可負(fù)擔(dān)性

價(jià)格是衡量基本藥物可負(fù)擔(dān)性最直接并且最易獲得的評(píng)價(jià)指標(biāo)。目前對(duì)于基本藥物可負(fù)擔(dān)性研究較多，但可比性不強(qiáng)，缺乏地域之間的橫向比較。多是采用WHO/HAI推薦的可負(fù)擔(dān)性評(píng)價(jià)方法，對(duì)基本藥物的采購(gòu)價(jià)格和零售價(jià)格在不同年度和省份之間進(jìn)行橫縱向比較以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店之間進(jìn)行價(jià)格比較等。此類研究從2009年開始建立基本藥物制度后逐漸增多，且從最初的單獨(dú)運(yùn)用中位價(jià)格比值法（Median Price Ratio，MPR）進(jìn)行藥品價(jià)格比較，逐漸發(fā)展為選擇某些疾病進(jìn)行藥品費(fèi)用評(píng)價(jià)。如對(duì)WHO/HAI藥品價(jià)格評(píng)價(jià)及應(yīng)用的介紹［29］，以及對(duì)基本藥物可及性調(diào)查方法的研究［30］等。

中位價(jià)格比值法是應(yīng)用較為廣泛的方法。有研究運(yùn)用該方法調(diào)查了上海、湖北、福建等地銷售的藥品價(jià)格，比較公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店藥品價(jià)格、專利品牌藥與仿制藥價(jià)格水平以及我國(guó)藥品價(jià)格與國(guó)際參考價(jià)格之間的差異后發(fā)現(xiàn)，原研藥價(jià)格高于仿制藥；實(shí)行基本藥物制度后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格降低；但總體上我國(guó)基本藥物價(jià)格高于國(guó)際參考價(jià)格，藥品負(fù)擔(dān)仍較重。［31-33］

疾病藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)多采用WHO/HAI推薦的研究方法。如上海、湖北、江蘇、山東等選擇糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、關(guān)節(jié)炎和胃潰瘍等常見病開展研究，以調(diào)查樣本地區(qū)時(shí)點(diǎn)人均最低工資標(biāo)準(zhǔn)、地區(qū)人均純收入、國(guó)家相對(duì)貧困線或最低生活保障水平等為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，考察某種疾病藥品總費(fèi)用相當(dāng)于選定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的倍數(shù)，以此衡量不同疾病基本藥物和同種疾病不同藥品的可負(fù)擔(dān)性差異，從而為完善基本藥物制度提供政策建議。［34-41］

2.4 合理用藥

國(guó)際上已將基本藥物與合理用藥概念相結(jié)合，完善的基本藥物制度有利于執(zhí)行合理用藥標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范處方行為，對(duì)合理用藥具有促進(jìn)作用。國(guó)內(nèi)已有研究多是借鑒國(guó)際常用指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，具體包括處方用藥個(gè)數(shù)，“三素一湯”處方使用率、處方費(fèi)用等，認(rèn)為我國(guó)目前藥品消費(fèi)增長(zhǎng)過快，不合理用藥情況普遍而嚴(yán)重，基本藥物的普及還不完善。［42-44］如2007—2008年衛(wèi)生部對(duì)重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的基線調(diào)查、山東省濟(jì)寧市基本藥物制度試點(diǎn)地區(qū)合理用藥情況、農(nóng)村地區(qū)處方基本情況、抗菌藥物使用情況的調(diào)查等（表4）。［45-47］此外，還有結(jié)合數(shù)學(xué)模型，提出評(píng)價(jià)處方合理用藥的綜合評(píng)分系數(shù)，計(jì)算“三素一湯”處方使用率、藥品品種數(shù)和國(guó)家基本藥物目錄藥品使用率等指標(biāo)的綜合評(píng)分。［48］

表4 合理用藥評(píng)價(jià)維度和指標(biāo)

2.5 綜合評(píng)價(jià)

將基本藥物可及性、質(zhì)量和合理用藥等方面的指標(biāo)結(jié)合起來進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)分析，是近年來研究的趨勢(shì)。所運(yùn)用的方法多為典型的綜合評(píng)價(jià)方法，如四象限法、因子分析法、結(jié)構(gòu)方程模型和層次分析法等，將基本藥物制度視為一個(gè)系統(tǒng)，通過構(gòu)建綜合評(píng)價(jià)模型分析基本藥物制度的實(shí)施效果（表5）。研究發(fā)現(xiàn)目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度效果良好，在保證基本藥物制度覆蓋面的同時(shí)，藥品價(jià)格整體下降，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥占比降低，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了藥品可及。但在基本藥物招標(biāo)采購(gòu)中，不同質(zhì)量分組間的價(jià)格差異明顯，在一定程度上影響了基本藥物招標(biāo)采購(gòu)的合理性；惡性競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致不合理的低價(jià)格會(huì)給藥品質(zhì)量帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)。

表5 基本藥物制度綜合評(píng)價(jià)方法

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)研究方法的規(guī)范性與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)仍存在差距

在基本藥物可負(fù)擔(dān)性方面，目前應(yīng)用較為廣泛的是WHO/HAI推薦的可負(fù)擔(dān)性測(cè)量方法以及中位價(jià)格比值法。國(guó)內(nèi)研究很少按照WHO的要求在推薦的全球及西太平洋區(qū)核心目錄中選擇藥品，并同時(shí)比較醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的藥品價(jià)格。在合理用藥方面，國(guó)際上常用的處方行為評(píng)價(jià)指標(biāo)是次均處方抗菌素（激素、注射劑）使用率，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理等問題，我國(guó)相關(guān)研究較難獲取次均處方信息，只能采用單張?zhí)幏绞褂寐蚀?，從而無法觀測(cè)到醫(yī)務(wù)人員是否有分解處方的行為。盡管基本藥物制度建立后，國(guó)內(nèi)開展了許多效果評(píng)價(jià)方面的研究，但研究方法的規(guī)范性與國(guó)際水平還有較大差距，從而影響結(jié)果的科學(xué)性，也不利于國(guó)際間的比較。

3.2 評(píng)價(jià)維度和指標(biāo)中缺少醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理內(nèi)容

WHO和其他國(guó)際組織除了關(guān)注可負(fù)擔(dān)性、可獲得性和合理用藥外，還重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品的管理能力。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否配備基本藥物處方集、藥師的配藥時(shí)間、處方中實(shí)際配藥比例以及藥品的存儲(chǔ)條件等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品管理能力直接影響患者合理使用基本藥物及就診滿意度，從而影響基本藥物制度在醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否順利落實(shí)。而目前我國(guó)基本藥物制度的實(shí)施效果評(píng)價(jià)多集中于對(duì)結(jié)果層面定量指標(biāo)的收集和分析，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品有效管理的指標(biāo)涉及較少。因此，評(píng)價(jià)維度和指標(biāo)需要適當(dāng)豐富和擴(kuò)充。

3.3 改革政策與實(shí)施效果間的因果關(guān)系分析不夠深入

目前我國(guó)基本藥物制度效果評(píng)價(jià)相關(guān)研究雖然較多，但對(duì)改革政策與效果之間因果關(guān)系的分析不夠深入。在“環(huán)境—投入—過程—結(jié)果”的政策分析框架中，基本藥物的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥屬于“結(jié)果”范疇，效果與各地的具體政策和執(zhí)行過程緊密相關(guān)，但目前對(duì)這種關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析的文章較少。大多對(duì)某些關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行了改革前后的縱向?qū)Ρ?，既沒有將當(dāng)?shù)氐木唧w改革措施與取得效果的程度進(jìn)行關(guān)聯(lián)，也沒有進(jìn)行地域之間的橫向?qū)Ρ?，不利于不同改革做法效果差異的比較。研究缺乏特點(diǎn)和創(chuàng)新性，研究結(jié)論和建議重復(fù)度高，不利于完善政策和總結(jié)改革經(jīng)驗(yàn)。

3.4 缺乏運(yùn)用系統(tǒng)的視角對(duì)政策實(shí)施效果進(jìn)行研究

基本藥物制度涉及基本藥物的生產(chǎn)、流通、使用、補(bǔ)償和監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)，雖然制度安排上自成一體，但每一環(huán)節(jié)的良好運(yùn)轉(zhuǎn)均與衛(wèi)生體系中管理體制、服務(wù)提供和醫(yī)療保障體系等有緊密聯(lián)系。隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保障水平的不斷提高，基本藥物的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥并不只是受基本藥物制度本身的影響，也受衛(wèi)生體系其他部分的影響。目前的研究沒有摒棄觀察時(shí)段其他改革政策對(duì)基本藥物制度實(shí)施效果的影響，并且在無法排除這種政策干擾的情況下也沒有對(duì)評(píng)價(jià)效果進(jìn)行討論分析，以探討其他改革政策與評(píng)價(jià)效果之間的關(guān)系，從而影響研究結(jié)果的可信度。

4 建議

4.1 借鑒國(guó)際評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)完善基本藥物制度效果評(píng)價(jià)研究

借鑒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)有助于提升我國(guó)相關(guān)研究的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。我國(guó)各地用藥情況和疾病譜不盡相同，加之我國(guó)醫(yī)藥企業(yè)多、小、散、亂的局面，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的同種藥品存在多種劑型和規(guī)格，在借鑒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)做法時(shí)應(yīng)充分考慮這些差異。如運(yùn)用WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行可負(fù)擔(dān)性研究，而我國(guó)基本藥物使用種類與WHO核心目錄上的藥品可能不相符，同種疾病所用藥品也會(huì)出現(xiàn)差異。在借鑒國(guó)際做法時(shí)，應(yīng)在合理范圍內(nèi)研究適合于我國(guó)國(guó)情的評(píng)價(jià)方法及相應(yīng)指標(biāo)。

4.2 開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥研究，完善評(píng)價(jià)內(nèi)容

合理用藥直接反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、臨床醫(yī)師技術(shù)水平和臨床藥師處方審核能力。國(guó)內(nèi)合理用藥研究集中于處方的合理性和用藥費(fèi)用，在病人關(guān)懷和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面的評(píng)價(jià)稍顯薄弱。建議重視并開展有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)價(jià)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力、服務(wù)提供能力及患者用藥接受度等角度完善評(píng)價(jià)內(nèi)容。

4.3 圍繞政策執(zhí)行過程分析基本藥物制度實(shí)施效果

研究基本藥物政策的實(shí)施過程以及主要利益相關(guān)者的行為反應(yīng)，能夠更好地理解和分析基本藥物制度實(shí)施效果的內(nèi)在原因和問題，為針對(duì)性地提出建議提供證據(jù)。應(yīng)重視并加強(qiáng)基本藥物制度政策執(zhí)行過程分析，包括主要利益相關(guān)者之間的行為動(dòng)機(jī)和利益偏好、政策—參與人—行為—結(jié)果之間的因果關(guān)系等，注重研究地域的廣泛性、不同地區(qū)間政策的差異比較，使其成為反映政策執(zhí)行效果的重要分析手段。

4.4 結(jié)合政策環(huán)境開展多維度的系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)

國(guó)際上有關(guān)藥物政策評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系體現(xiàn)出多維度、綜合評(píng)價(jià)的特點(diǎn)，囊括了影響政策執(zhí)行效果的多種因素，并提倡采取系統(tǒng)性的研究方法，其中一個(gè)重要內(nèi)容就是開展與基本藥物制度相關(guān)的政策環(huán)境和背景分析。我國(guó)基本藥物實(shí)證研究的評(píng)價(jià)視角較為單一，較少結(jié)合相關(guān)政策環(huán)境進(jìn)行宏觀分析。今后研究中可以加強(qiáng)系統(tǒng)性的研究思路，從醫(yī)療和藥品、醫(yī)保和藥品等聯(lián)動(dòng)的視角來分析基本藥物政策的實(shí)施效果。

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Review on the effect evaluation of essentialmedicine system

DAITao，BAIBing，CHEN Yao
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

In this paper，We summarize several evaluation methods at home and abroad that are based on the WTO division method of essentialmedicine，and provide references for empirical research of essentialmedicine.The division method capitalizes on the availability，affordability，and rational use of essential drugs.We conclude that WHO and other international organizations put forward multi-angle and multi-dimensional evaluation guides and provide a good reference for China.However，most research in this field in China is focused on descriptive statistical analysis.The limited range of the survey meant that this research did not have an adequate focus on the comparison between different places.To research the effects of implementing essentialmedicine，researchers have to rebuild an evaluation standard and widen their ideas on analysis in order tomake evaluation valuable.

Essentialmedicine；Availability；Affordability；Rational use of drug

R197.3

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.002

2013-03-12

2013-04-10

（編輯 薛 云）

中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評(píng)價(jià)研究”

代濤，男（1969年—），研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與管理。E-mail:dai.tao@imicams.ac.cn