使用標準化服務(wù)包對耐多藥肺結(jié)核患者住院費用的影響

呂承菲孫 強李仁忠阮云洲趙 津陳 誠蘇 偉

1.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012 2.中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206

·公共衛(wèi)生·

使用標準化服務(wù)包對耐多藥肺結(jié)核患者住院費用的影響

呂承菲1?孫 強1李仁忠2阮云洲2趙 津2陳 誠2蘇 偉2

1.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012 2.中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206

目的：分析使用標準化服務(wù)包治療對耐多藥肺結(jié)核患者住院費用的影響。方法：通過結(jié)構(gòu)式調(diào)查表收集項目干預(yù)期間107例耐多藥肺結(jié)核患者的基本情況和住院信息，采用廣義線性模型進行多因素分析。結(jié)果：使用標準服務(wù)包治療的耐多藥肺結(jié)核患者次均住院費用為3 819.49元，日均住院費用為97.84元，分別為未使用標準服務(wù)包治療患者的52.51%和44.23%；患者住院藥品費用所占比例由59.93%下降到26.59%，但輔助檢查費由8.44%上升到25.62%。干預(yù)后患者的登記分類、定點醫(yī)院床位數(shù)和住院天數(shù)對患者住院費用影響有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：標準服務(wù)包能夠控制耐多藥肺結(jié)核患者住院費用，使患者得到規(guī)范治療并有助于提高治療的質(zhì)量，在耐多藥肺結(jié)核診治過程中有必要推廣使用標準服務(wù)包。

耐多藥肺結(jié)核；住院費用；標準化服務(wù)包

耐多藥肺結(jié)核（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）是由至少對兩種有效抗結(jié)核藥物——利福平和異煙肼同時耐藥的結(jié)核分支桿菌感染引起的疾病。［1］世界衛(wèi)生組織報告估計2008年全球新發(fā)MDR-TB病例約為39萬～51萬例，全球約有50%的MDR-TB病例發(fā)生在中國和印度。2010—2015年，僅全球27個結(jié)核病高負擔(dān)國家就有約130萬耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者需要治療，需要花費約162億美元。［2］耐多藥肺結(jié)核治療療程至少為2年，目前治療所用藥品療效差、毒性強，價格約為治療非耐藥結(jié)核病藥品的50～200倍。［2］雖然通過世界衛(wèi)生組織的綠燈委員會（Green Light Committee，GLC）可以獲得較為便宜的二線抗結(jié)核藥品，并且GLC還推薦了針對MDR-TB患者的治療方案，但是在發(fā)展中國家只有不到10%的MDR-TB患者按照GLC指導(dǎo)的方案治療。［3］

長期以來，我國缺乏規(guī)范的耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、治療和管理的機制。針對這種情況，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心與蓋茨基金會合作，在全國4個地市開展了綜合干預(yù)項目，旨在促進耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理。為了規(guī)范患者治療，降低患者疾病負擔(dān)，項目制定了標準的治療方案和服務(wù)包，納入項目的耐多藥肺結(jié)核患者按照標準方案治療，服務(wù)包內(nèi)的費用只需自付10%，剩余90%的費用由醫(yī)保和項目共同承擔(dān)。本文通過分析使用標準化服務(wù)包的耐多藥肺結(jié)核患者住院費用及影響因素，評價服務(wù)包的控費效果，為進一步推廣服務(wù)包提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于“中蓋結(jié)核病防治項目醫(yī)院與疾控系統(tǒng)合作管理耐多藥肺結(jié)核模式研究子項目中期評估”現(xiàn)場調(diào)查研究。該項目根據(jù)各省耐多藥肺結(jié)核基線調(diào)查數(shù)據(jù)以及結(jié)核病控制工作水平、地理分布以及社會經(jīng)濟情況等選取江蘇連云港市、河南開封市、重慶永川區(qū)和內(nèi)蒙古呼和浩特市作為項目市，項目在2011年正式開始實施。通過機構(gòu)調(diào)查、患者現(xiàn)場訪談、關(guān)鍵人物訪談等方法評估項目實施一年后的效果。

研究對象為截止現(xiàn)場調(diào)查時納入項目并治療滿6個月的耐多藥肺結(jié)核患者。在項目實際運行過程中，耐多藥肺結(jié)核患者和單耐利福平治療的標準化服務(wù)包相同，因此本文中的耐多藥肺結(jié)核患者也包括單耐利福平的患者。“耐多藥肺結(jié)核患者基本信息情況調(diào)查表”、“治療滿6個月患者費用情況”（由定點醫(yī)院財務(wù)人員填寫）和“現(xiàn)場調(diào)查患者費用清單”通過現(xiàn)場調(diào)查進行收集，基線調(diào)查的患者費用數(shù)據(jù)庫由山東大學(xué)基線調(diào)查組提供。本項目在2009年年底基線調(diào)查時收集了32例患者確診后在定點醫(yī)院住院治療的費用信息，中期評估患者住院費用可以與基線調(diào)查時的住院費用進行比較。

1.2 數(shù)據(jù)整理和分析

主要采用耐多藥肺結(jié)核患者次均住院費用、日均住院費用和次均住院費用構(gòu)成來反映患者住院費用情況。住院費用指的是住院期間的直接醫(yī)療費用，即患者直接支付的與治療疾病有關(guān)的醫(yī)療費用，如床位費、藥品費、檢查費等。［4］在分析住院費用影響因素時，采用醫(yī)院床位數(shù)區(qū)分醫(yī)院規(guī)模，其中開封市定點醫(yī)院床位數(shù)在200張以下，連云港和呼和浩特定點醫(yī)院床位數(shù)在200～400張，重慶永川區(qū)定點醫(yī)院床位數(shù)在400張以上。

調(diào)查資料經(jīng)Excel錄入整理后采用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。用秩和檢驗對干預(yù)后患者住院費用影響因素進行單因素分析。由于次均住院費用的自然對數(shù)符合正態(tài)分布，費用的影響因素有連續(xù)變量（住院天數(shù)）和分類變量（登記類型、保險類型等），因此采用廣義線性模型進行多因素分析。廣義線性模型建立時，一次納入所有變量，使用TypeⅢSS分析數(shù)據(jù)，Waldχ2進行統(tǒng)計檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

納入項目治療滿6個月的耐多藥肺結(jié)核患者共107例，現(xiàn)場實際收集到104例患者（共113人次）的基本情況和住院費用信息。其中男性83人次，女性30人次；平均年齡為45.8歲；住院天數(shù)中位數(shù)為36天；耐多藥肺結(jié)核的患者80人次，單耐利福平的患者33人次；新患者22人次，復(fù)發(fā)30人次，初治失敗8人次，復(fù)治失敗43人次；醫(yī)院床位數(shù)在200張以下的34人次，200～400張之間的55人次，大于400張的24人次。基線調(diào)查有確診后住院費用信息的患者32例（共32人次），其中，男性27例，女性5例；平均年齡48.53歲；住院天數(shù)中位數(shù)為29.5天。

表1 耐多藥肺結(jié)核患者住院費用情況

2.2 耐多藥肺結(jié)核患者住院費用

由于基線調(diào)查未收集到重慶患者住院費用，因此只對其他三地患者確診后的住院費用進行分析。三地次均住院費用為7 273.50元，連云港市最高，為10 505元，開封市最低，為6 456元。三地日均住院費用為221.22元，呼和浩特市最高，為326.28元，連云港市最低，為209.45元。干預(yù)后耐多藥肺結(jié)核患者次均住院費用為3 819.49元，重慶市最高，為5 942.8元；呼和浩特市最低，為2 285.66元。日均住院費用為97.84元，呼和浩特市最高，為150.90元，連云港市最低，為85.84元。干預(yù)后次均住院費用占干預(yù)前的52.51%，日均住院費用占干預(yù)前的44.23%（表1）。

2.3 耐多藥肺結(jié)核患者住院費用構(gòu)成

現(xiàn)場調(diào)查中共收集68例患者（73人次）的住院費用清單。通過對住院費用構(gòu)成的分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前患者住院費用構(gòu)成中比例最高的是藥品費，所占比例為59.93%；其次為床位費，比例為15.79%；排在第三位的是輔助診查費，為8.44%。干預(yù)后患者住院費用構(gòu)成比例最高的是床位費，其次為藥品費和輔助檢查費，比例分別為29.02%、26.59%和25.62%（表2）。

表2 次均住院費用構(gòu)成，n（%）

2.4 耐多藥肺結(jié)核患者住院費用影響因素分析

將干預(yù)后患者次均住院費用作為因變量，患者的性別、年齡、所在地區(qū)、登記類型、快速診斷結(jié)果、有無醫(yī)療保險、醫(yī)療保險類型、家庭年收入、職業(yè)類型、文化程度、醫(yī)院床位數(shù)等作為分組變量，檢驗水準為0.05，進行秩和檢驗。經(jīng)檢驗后，所在地區(qū)、醫(yī)療保險類型和醫(yī)院床位數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義。

將干預(yù)后次均住院費用作自然對數(shù)轉(zhuǎn)換，次均住院費用自然對數(shù)作為因變量，查閱相關(guān)文獻并結(jié)合單因素分析的結(jié)果，將家庭收入、受教育程度、保險類型、登記類型、住院天數(shù)、醫(yī)院床位數(shù)作為自變量，進行無交互作用的廣義線性回歸分析，回歸模型的總體檢驗結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示醫(yī)院床位數(shù)、登記類型和住院天數(shù)對次均住院費用影響有統(tǒng)計學(xué)意義；醫(yī)院床位數(shù)越多，患者次均住院費用越高；登記類型為新患者的次均住院費用低于其他類型的患者；患者住院天數(shù)越長，次均住院費用越高（表3）。

表3 干預(yù)后患者次均住院費用廣義線性回歸結(jié)果

3 討論

3.1 使用標準服務(wù)包可有效控制耐多藥肺結(jié)核患者的住院費用

結(jié)果顯示，使用標準服務(wù)包治療的耐多藥肺結(jié)核患者次均住院費用和日均住院費用分別為3 818.49元和97.18元，與未使用標準化服務(wù)包的患者相比住院費用明顯下降。耐多藥肺結(jié)核的治療費用一直處于較高水平，曾有研究指出耐多藥肺結(jié)核的治療費用一般都會超出一個家庭的年收入。［5］如此高昂的治療費用給耐多藥肺結(jié)核患者帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，許多患者無法得到高質(zhì)量的治療，不僅導(dǎo)致患者的治療效果差，而且有可能引發(fā)廣泛耐藥肺結(jié)核的產(chǎn)生。［6］相關(guān)研究顯示，2006—2009年，在缺乏規(guī)范化治療方案的情況下，河南濮陽市14例耐多藥肺結(jié)核患者次均住院費用和日均住院費用分別為37 500元和456.5元；天津市19例耐多藥肺結(jié)核患者中次均住院費用和日均住院費用分別為15 800元和284元。［7］2007年厄瓜多爾的一項調(diào)查顯示，耐多藥肺結(jié)核患者確診后住院治療期間僅非結(jié)核藥品費用、血液和X射線檢查費就高達198.33美元。［8］本研究結(jié)果顯示，在使用了標準化服務(wù)包后，耐多藥肺結(jié)核患者住院費用低于缺乏規(guī)范化治療方案的住院治療費用。

在使用標準化服務(wù)包后，耐多藥肺結(jié)核患者次均住院費用受患者登記類型、醫(yī)院床位數(shù)和住院天數(shù)的影響，患者的家庭收入、保險類型、受教育程度等都不會影響耐多藥肺結(jié)核患者的住院費用。患者的登記類型和住院天數(shù)可以反映患者疾病的嚴重程度，醫(yī)院的床位數(shù)可以反映定點醫(yī)院的規(guī)模，采用標準化服務(wù)包治療的耐多藥肺結(jié)核患者住院費用只與疾病本身和定點醫(yī)院的規(guī)模有關(guān)。耐多藥肺結(jié)核患者治療費用除了與藥品有關(guān)外，治療醫(yī)院的不同也會影響患者的治療費用。［2］現(xiàn)階段，患者疾病本身的嚴重程度和定點醫(yī)院的選擇都屬于比較難以進行干預(yù)的影響因素，在這種情況下可以認為標準服務(wù)包已經(jīng)很好的控制了影響住院治療費用的因素。

3.2 使用標準服務(wù)包有利于規(guī)范治療，從而改善治療質(zhì)量

結(jié)果顯示，使用標準化服務(wù)包治療的患者住院費用構(gòu)成中，藥品費用由59.93%下降到26.59%，主要原因在于使用標準服務(wù)包規(guī)定推薦的治療方案，患者可以得到規(guī)范治療，減少不必要的藥品使用。二線抗結(jié)核藥物等昂貴藥品的使用給耐多藥肺結(jié)核患者帶來了沉重的負擔(dān)［7］，同時，二線抗結(jié)核藥物的不合理使用增加了結(jié)核分支桿菌耐藥基因的突變率［9］，從而增加了耐藥肺結(jié)核發(fā)生率。保證二線抗結(jié)核藥品的可持續(xù)性供應(yīng)是保證治療效果的基礎(chǔ)［10］，而標準化服務(wù)包也對抗結(jié)核藥品的采購、管理和使用做了明確的規(guī)定，保證了抗結(jié)核藥品的供應(yīng)。使用標準服務(wù)包后，患者住院費用構(gòu)成中輔助檢查費的比重有所增加，由8.44%上升到25.62%。合理的輔助檢查可以幫助醫(yī)生更好的監(jiān)測患者的治療情況，較為準確的了解患者治療效果，還可以及時發(fā)現(xiàn)處理患者的不良反應(yīng)。臨床醫(yī)生在治療過程中應(yīng)該密切監(jiān)測患者，觀察患者有無治療失敗的征象，同時保證及時發(fā)現(xiàn)二線抗結(jié)核藥品的不良反應(yīng)。［11］服務(wù)包中詳細規(guī)定了輔助檢查的項目和次數(shù)，使患者的治療更加規(guī)范，從而可以取得更好的治療效果。

雖然目前使用的標準化服務(wù)包對抗結(jié)核藥品的采購使用等方面的規(guī)定保證了藥品供應(yīng)，減少了不合理用藥。但是，服務(wù)包內(nèi)的部分藥品選用的是國產(chǎn)藥品，不良反應(yīng)率較高，但按照服務(wù)包的規(guī)定不能更換為進口藥品，導(dǎo)致有的患者因為不良反應(yīng)無法耐受而退出項目。呼和浩特市定點醫(yī)院負責(zé)人反映，“全球基金用進口藥，中蓋項目用國產(chǎn)藥，質(zhì)量不好，副反應(yīng)太大，好幾個病人寧愿不治療也不吃藥。”

目前標準化服務(wù)包通過限制藥品的使用和規(guī)定檢查化驗項目來控制費用，規(guī)范治療。但是患者的病情往往是復(fù)雜多變的，這種固定化的標準服務(wù)包有時會給診療帶來困難，也可能會影響到治療效果。服務(wù)包外的藥品和服務(wù)項目不能按照服務(wù)包規(guī)定的比例補償，醫(yī)生在實際治療過程中受到限制，比如連云港就有醫(yī)生反映服務(wù)包限制了臨床用藥:“有些病人按照現(xiàn)在的方案有些藥不能用，不能形成有效的治療方案，而且也有一些在中蓋范圍之外的有力藥不在我們現(xiàn)在這個方案的治療范圍，治療受到限制，用藥方面有些限制。”

3.3 本研究的局限性

局限性主要表現(xiàn)在耐多藥肺結(jié)核患者的數(shù)量偏少。雖然通過使用標準化服務(wù)包等干預(yù)措施，規(guī)范了耐多藥肺結(jié)核患者的治療和管理，但調(diào)查時僅獲得了100多例患者的住院治療信息，數(shù)量有限的病例資料可能會影響到數(shù)據(jù)結(jié)果的穩(wěn)定性。

4 結(jié)論與建議

本研究所在地區(qū)在使用了標準的服務(wù)包后，耐多藥肺結(jié)核患者的住院治療費用有了明顯的下降，同時標準服務(wù)包的使用控制了目前可以控制的影響住院費用的因素。標準化的服務(wù)包推薦的治療方案一定程度上規(guī)范了抗結(jié)核藥品的使用，對患者的輔助檢查也更加合理，可以使患者得到更加規(guī)范的治療。因此在耐多藥肺結(jié)核患者治療過程中有必要推廣使用標準服務(wù)包。在試點或推廣耐多藥肺結(jié)核標準化服務(wù)包時，可以考慮較為靈活的治療方案，更貼合實際的制定服務(wù)包，同時對醫(yī)生進行培訓(xùn)，使其更了解和適應(yīng)服務(wù)包推薦的治療方案。建議在全國更多地區(qū)開展試點和推廣工作，并通過更多的研究證據(jù)對耐多藥肺結(jié)核標準化住院診療服務(wù)包進行完善和優(yōu)化。

［1］Towards universal access to diagnosis and treatmentofmultidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis by 2015［R］.

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［4］程曉明.衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

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［11］WHO.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis-emergency update 2008［M］. Geneva:World Health Organization，2008.

Analysis on the hospitalization expense of multi-drug resistant tuberculosis patients treated in standard package

LVCheng-fei1，SUN Qiang1，LIRen-zhong2，RUAN Yun-Zhou2，ZHAO Jin2，CHEN Cheng2，SUWei2
1.Center for Health Managementand Policy，The Key Lab of Health Economicsand Policy，Ministry of Health，Shandong University，Shandong Jinan，250012，China 2.National Center for Tuberculosis Control and Prevention，China Center for Disease Control and Prevention，Beijing 100050，China

Objective:To analyze the hospitalization expense ofmulti-drug resistant tuberculosis patients treated in standard package and the influence factors of the hospitalization expense.Methods:The basic information and hospitalization of 107 MDR-TB patients who treated in standard package were collected using structure questionnaires. The generalized linearmodelwould be used to analyze the influence factors.Results:The hospitalization expense after using the standard service package were 3 819.49 Yuan/time and 97.84 Yuan/day/time，account for 52.51% and 44.23%of the hospitalization expense before the intervention.The drug component declined from 59.93%to 26.59%，at the same time，the examinations component increased from 8.44%to 25.62%.The register type，hospital beds and hospital dayswere the influence factors.Conclusions:The standard package could reduce the hospitalization expense of MDR-TB patients.Patients could be treated according to recommended standards.Promoting the use of standard service package is necessary.

Multi-drug resistant tuberculosis；Hospitalization expense；Standard service package

R197.3

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.012

2013-02-02

2013-04-08

（編輯 趙曉娟）

中蓋結(jié)核病項目醫(yī)防合作子項目評估（2011CCDC）

呂承菲，女（1987年—），碩士研究生，主要研究方向為藥物政策研究、傳染性疾病控制的社會經(jīng)濟學(xué)評價。E-mail:amandalcf@163.com

孫強。E-mail:qiangs@sdu.edu.cn