超聲診斷復合妊娠1例及相關文獻分析

周 丹，李紅芳

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

復合妊娠（Heterotopic pregnancy，HP）是指宮內(nèi)同時合并宮外的一種病理妊娠，以往臨床極為罕見，早期報道其發(fā)病率約占自然妊娠的1/30000[1]。近年來，隨著人工輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，異位妊娠發(fā)生率呈明顯增加趨勢，HP的報道也在逐年增加[2]。HP發(fā)病率低，但臨床表現(xiàn)多樣，極易造成誤診，從而導致嚴重的醫(yī)療后果[3]。為加深對本病的認識，提高診治水平，對我院手術(shù)確診的1例HP進行分析，并總結(jié)國內(nèi)2001年1月至2010年12月發(fā)表的相關文獻87篇，對該病臨床表現(xiàn)、診斷及治療進行分析。

1 病例報告

患者女，31歲，停經(jīng)36 d，自測HCG陽性，經(jīng)腹超聲檢查宮腔內(nèi)未見明確妊娠囊。停經(jīng)47 d時出現(xiàn)下腹痛伴陰道不規(guī)則流血。超聲檢查：宮腔內(nèi)見23 mm×26 mm無回聲區(qū)，未見胎芽組織及原始心管搏動；右側(cè)附件區(qū)探及82 mm×36 mm不均質(zhì)低回聲包塊。結(jié)合病史考慮：（1）異位妊娠；（2）宮腔內(nèi)小囊。即日在連續(xù)硬膜外麻下行右側(cè)輸卵管開窗術(shù)，術(shù)中見右側(cè)輸卵管膨大，傘端血凝塊堵塞，清除妊娠組織后縫合；術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)切除組織中有絨毛組織，診斷宮外孕。術(shù)后4天超聲檢查見宮內(nèi)妊娠囊，可見胎心波動，隨訪患者產(chǎn)一足月女嬰。

2 文獻分析

2.1 資料和方法

除本文1例患者外，檢索2001年1月至2010年12月中文相關文獻。使用數(shù)據(jù)庫為清華同方中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方生物醫(yī)學全文數(shù)據(jù)庫和維普科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。以“復合妊娠”為檢索詞，共檢索到相關文獻87篇，報道HP 164例。個案報道共57篇，其中2篇資料敘述不詳未納入本研究，55篇報道共70例，1例者44篇，2例者7篇，3例者4篇。對加上本文1例共71例患者資料進行統(tǒng)計分析。閱讀所有文獻全文，將具有完整個案資料的病例按受孕情況、危險因素、臨床表現(xiàn)、超聲診斷、治療方法、最后診斷進行分類匯總。

2.2 結(jié)果

2.2.1 受孕情況 71例患者，自然受孕60例，占84.5%；體外受精胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transter，IVF-ET）6例，占8.5%；藥物刺激排卵受孕5例，占7.0%。

2.2.2 危險因素 IVF-ET 6例，占8.5%；附件炎或輸卵管畸形11例，占15.5%；宮內(nèi)節(jié)育器5例，占7.0%；藥物刺激排卵5例，占7.0%。

2.2.3 臨床表現(xiàn) 腹痛或并陰道流血36例，占50.7%；宮內(nèi)妊娠人工流產(chǎn)后腹痛31例，占43.7%；宮內(nèi)妊娠人工流產(chǎn)后早孕反應4例，占5.6%。

2.2.4 超聲診斷 首診HP 28例，占39.4%；首診宮內(nèi)妊娠35例，占49.3%；首診異位妊娠3例，占4.2%；5例未行超聲檢查，急腹癥直接后穹窿穿刺診斷，占7.0%。

2.2.5 處理 急診手術(shù)50例，占70.4%。就診時41例有失血性休克表現(xiàn)，占57.7%；32例失血量大于1000 ml。腹腔鏡手術(shù)11例，占15.5%；剖腹探查59例，占83.1%；藥物流產(chǎn)1例，占1.4%。

2.2.6 異位妊娠部位 左側(cè)輸卵管妊娠36例，占50.7%；右側(cè)輸卵管妊娠32例，占45.1%；腹腔妊娠3例，占4.2%。

3 討論

HP臨床極為少見，文獻多以個案報道，國內(nèi)目前尚未見發(fā)病情況統(tǒng)計分析。本資料顯示2001年至2010年10年間國內(nèi)共報道HP患者164例，且有逐年增多趨勢，這與外文報道的西方國家發(fā)病情況類似。Barrenetxea等統(tǒng)計1994年至2004年10年外文文獻，共報道HP患者82例[4]；而Talbot等統(tǒng)計了2005年至2010年間的外文文獻，共報道80例[5]，幾乎相當于前者報道10年的總例數(shù)。

任何引起異位妊娠的高危因素都會增加復合妊娠的風險[2]。國內(nèi)外研究表明，體外受精胚胎移植、使用促排卵藥物、輸卵管及盆腔炎癥、輸卵管手術(shù)史、宮內(nèi)節(jié)育器等因素都可增加異位妊娠的風險[6，7]。本次調(diào)查顯示，27例（38.0%）HP患者有明確高危因素，低于Talbot等報告的71%，比如Talbot報告的資料中，僅體外受精胚胎移植就占48.0%[5]，而本次調(diào)查中體外受精胚胎移植僅占8.5%。分析原因可能是西方國家輔助生殖技術(shù)較我國更早、更成熟，從而普及程度更高，因此人工輔助生殖技術(shù)就成了西方國家引起HP的主要危險因素。另外，輸卵管及盆腔炎癥、輸卵管畸形等都會影響輸卵管的蠕動功能，從而影響受精卵的移行，引起異位妊娠[8]。本次調(diào)查顯示，15.5%的復合妊娠存在輸卵管或盆腔病變，這與國外報道大體一致[5]。

HP由于臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，且大多不典型，因此準確及時的診斷一直是困擾臨床的難題。由于異位妊娠和宮內(nèi)妊娠同時存在，因此，常常有宮內(nèi)妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠流產(chǎn)與異位妊娠癥狀的混合表現(xiàn)，從而導致臨床上HP容易漏診和誤診。而且由于宮內(nèi)妊娠的存在，血HCG的診斷價值明顯降低，同時超聲診斷也因發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠而忽視了宮外妊娠的存在[9]。本次調(diào)查中35例（49.3%）超聲首診時只發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠，直到患者出現(xiàn)腹部癥狀再次檢查才發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊而提示異位妊娠。早期HP并沒有特殊臨床表現(xiàn)，腹痛往往是異位妊娠發(fā)生破裂后的表現(xiàn)，因此如何在異位妊娠破裂前明確診斷對于治療非常重要[10]。這就需要臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師共同提高對HP的認識，在診斷宮內(nèi)妊娠的同時不能忽略對異位妊娠的警惕，從而減少漏診誤診。同時，超聲技術(shù)的進步尤其是經(jīng)陰道超聲的廣泛開展也極大地提高了對HP的診斷能力。研究表明，經(jīng)陰道超聲對異位妊娠診斷的敏感性明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲。Condous等報告200例異位妊娠病例，采用經(jīng)陰道超聲檢查，90.9%的患者術(shù)前獲得了明確診斷[11]。因此對于存在復合妊娠高危因素的患者，應當采用經(jīng)陰道超聲檢查，以提高早期診斷率。

HP的治療可視異位妊娠包塊大小、部位、是否破裂、妊娠天數(shù)、患者生命體征情況、是否需要繼續(xù)妊娠等而采取不同的方式，主要包括剖腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和藥物治療。腹腔鏡手術(shù)由于微創(chuàng)、住院時間短、恢復快而越來越受到臨床醫(yī)師的青睞，但條件是患者的病情要相對穩(wěn)定，腹腔不能有大量出血。本次調(diào)查腹腔鏡手術(shù)僅占15.5%，其比例遠低于西方國家同期資料報告的37.0%[5]。這可能是由于本次調(diào)查資料中，70.4%的患者是急診手術(shù)，且57.7%的患者有休克表現(xiàn)。另外，也可能與國內(nèi)外腹腔鏡手術(shù)應用的情況不同有關。如患者要求保留宮內(nèi)胎兒時積極采取治療措施，避免發(fā)生內(nèi)出血，而不采取使用各種藥物的保守治療，以免殃及宮內(nèi)胎兒。本文報告的1例患者雖然術(shù)前診斷有誤，但采取措施積極，因此成功保住宮內(nèi)胎兒。

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