全肺切除術后心律失常原因分析及護理

金團序

（金華市廣福醫院 胸外科，浙江 金華 321000）

心律失常是全肺切除術后常見的并發癥之一，若不能及時發現、治療和護理，?？晌＜吧?。本院自2001年9月-2012年5月間行全肺切除術104例，其中術后發生心律失常26例，現對心律失常的原因進行分析，并提出護理對策，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共26例，其中男22例，女4例；年齡57～78歲，平均（65.2±2.3）歲；肺癌20例，肺結核毀損肺4例，化膿性毀損肺2例；術前心功能II級3例，其余均為I級；術前合并高血壓5例，冠心病2例；26例心律失常中，快速型心房顫動9例，竇性心動過速8例，頻發房性早搏3例，竇性心動過緩3例，頻發室性早搏2例，短陣室性心動過速1例。心律失常發生在術后第1天13例（占50%），術后第2～第3天11例（占42.3%），術后第4～第7天2例（占7.7%）。

1.2 治療方法 本組患者按普通胸外科術前常規進行準備，對術前確診合并有心血管疾病的患者均予藥物控制，術后延長心電監護時間，予西地蘭、地高辛強心，速尿利尿，加用β-受體阻滯劑，適當補充血容量，維持電解質、酸堿平衡，予鎮痛、吸氧等對癥處理。

1.3 結果 9例快速型心房顫動、8例竇性心動過速、3例頻發房性早搏，于4～48 h內恢復竇性心律；2例頻發室性早搏、1例短陣室性心動過速，于4 h內恢復竇性心律；3例竇性心動過緩，4 h后心率逐漸增快，為65～97次/min。本組26例患者均于2～3周痊愈出院。

2 原因分析

2.1 年齡因素 隨著年齡的增加，竇房結細胞及心臟傳導系統的神經纖維密度逐漸減少，心臟的排出量，心肌對氧的利用率以及心臟的收縮力下降[1]。本院104例行全肺切除術的患者中年齡＞60歲62例，術后發生心律失常19例，發生率為30.6%，＜60歲42例，術后發生心律失常7例，發生率為16.7%。

2.2 術前心功能異常 104例患者中術前合并心血管疾病15例，術后發生心律失常10例，發生率為66.7%，術前無合并心血管疾病89例，術后發生心律失常16例，發生率為18.0%，提示術前心血管合并癥是心律失常發生的危險因素，與同類報道[2]一致。

2.3 低氧 術后低氧是并發心律失常的主要原因[3]。全肺切除術后的患者由于肺的通氣面積明顯減少，造成肺通氣/血流比例失調，再加上術后麻醉藥殘留對呼吸的抑制作用，和術后切口疼痛限制呼吸，這些都不利于有效咳嗽和排痰，均會導致術后不同程度低氧血癥的出現，進而誘發心律失常。

2.4 疼痛 疼痛會使患者煩躁不安，體內的兒茶酚胺、血管緊張素分泌增加，引起心肌自律性和應激性增強，容易誘發心律失常[4]。開胸手術引起的術后疼痛為目前所有外科手術的術后疼痛之首，本組患者中術后切口疼痛即是誘發心律失常的原因之一。

2.5 體液失衡 由于一側全肺切除后，肺循環血管床驟然減少，血流灌注重新分配，使健側肺血流量增多，心臟負荷增加，心律失常發生率明顯升高[5]。

3 護理

3.1 充分供氧，防止并糾正低氧 充分供氧，提高血氧飽和度和血氧分壓，預防低氧血癥的發生。術后6 h常規予4～6 L/min面罩吸氧，6 h后根據血氧飽和度改2～3 L/min鼻導管吸氧。全麻清醒后，立即鼓勵患者進行有效的咳嗽和深呼吸，盡早排出肺內分泌物和陳舊性血塊。術后第1天患者生命體征平穩后可扶患者坐起，護士指關節微曲，手呈杯狀，置于患者胸背部，避開切口，由下至上，自外而內，叩擊胸背部，松動痰液，以利于其排出。本組11例患者因咳嗽無力，排痰不暢，術后第2天出現發熱、胸悶、氣促，并出現竇性心動過速，加強胸部物理療法后，痰液排出，癥狀緩解。

3.2 嚴密監護 心律失常大多數發生在術后第1～第3天（本組發生率為92.3%），在此期間應嚴密觀察病情變化，予心電監護，老齡患者適當延長監護時間，監測血氧飽和度，血壓，心率（心律），血氣分析，肝、腎功能，水、電解質。本組26例患者，術后第1天常規查血生化，發現2例患者的血鉀在2.48～3.11 mmol/L之間，及時補鉀后心律恢復正常。

3.3 注意維持兩側胸腔壓力的平衡 護士每班應用三指法（即將示指和無名指分別放在兩側的胸鎖關節，然后用中指觸摸氣管，根據中指與另兩指的間距來判斷兩側胸腔壓力）檢查患者的氣管位置。如發現氣管移向健側，提示患側胸腔壓力增高，應報告醫生開放胸腔減壓管，糾正縱隔的移位，在開放時一定要控制好速度，緩慢進行，同時要注意觀察病情變化，開放后囑咐患者安靜休息，切勿讓患者做各種過度用力的活動，以免加重縱隔的擺動。

3.4 嚴格輸液管理 全肺切除術后需控制輸液總量，不大于1500 mL/d，使用輸液泵控制輸液速度，不大于30滴/min。短時間內輸液過多、過快，則使血容量迅速增加，回心血量過大，心臟容量負荷過重而誘發急性左心衰[6]。本組2例患者因輸液過快發生急性肺水腫。

3.5 鎮痛 術后協助患者取舒適體位，指導患者進行腹式呼吸，咳嗽時幫助按壓傷口，必要時用胸帶加壓包扎；與患者交談以分散注意力；應用止痛藥有效鎮痛可減少心律失常的發生。本組3例竇性心動過速患者采用國際通用的數字分級法（NRS），疼痛評分6～9分，給予有效鎮痛后心率降至正常范圍內。

4 小結

全肺切除術后低氧、疼痛、圍術期體液失衡等是引起術后心律失常發生的重要原因，老齡及術前有心血管合并癥的患者為高危人群。術后早期充分供氧，有效鎮痛，維持兩側胸腔壓力的平衡，嚴格控制輸液速度及量，加強術后監護，可以及時發現和處理并發癥。

[1] 周海軍, 部斌, 李曉輝. 賁門癌患者術后發生心律失常的危險因素[J]. 中國胸心血管外科雜志, 2000, 7(2): 137-138.

[2] 趙銳瑾.肺癌開胸術后患者心律失常原因分析及護理[J]. 護理學雜志, 2004, 19(12): 8-10.

[3] 周汝元, 于在誠, 葛圣林, 等. 胸外科非心臟手術后心血管并發癥32例分析[J]. 中華胸心血管外科雜志, 1995, 11(4):209-210.

[4] 李軍, 王威, 李玉. 全肺切除圍手術期心、肺并發癥的防治探討[J]. 中華醫學研究雜志, 2003, 3(5): 442.

[5] 張德榮, 楊建平, 張愛萍. 肺癌患者術后心律失常的因素分析[J]. 福建醫藥雜志, 2003, 25(5):58.

[6] 張俊萍, 王叢蕊, 鄭榮坤. 全肺切除術治療結核性毀損肺患者圍手術期的護理[J]. 中華臨床護理研究雜志, 2004, 12(3):933.