民國醫院社會工作的倫理定位及踐行

劉惠新

(浙江警官職業學院，浙江杭州，310018)

醫院社會工作隨著醫改的不斷深入而逐漸進入人們的視野，社會工作的觸角再次延伸到這一重要領域。早在民國初期，北平協和醫院就成立了醫院社會服務部，在醫院、患者和社會之間搭起了一座很好的橋梁，既促進了醫院的良性運轉，又有效地保證了患者的就醫療效，為社會減輕了負擔。這種專門化的社會工作在當時雖有二十余年的歷史，但罕見涉及工作方法、步驟的專門書籍。在民國政府社會部的委托下，在北平協和醫院任職達15年之久的宋思明和鄒玉階合著《醫院社會工作》①，介紹民國時期醫院社會工作的整體發展情況，并詳細闡述了醫院社會工作的方法與步驟，用作訓練教材及實際工作的參考。作者從對病人的人道主義關懷出發，通過細致入微的專業工作方法，將社會工作的倫理追求細化為具體的工作程序，并把獲得的經驗以通俗易懂的語言總結出來。尤其是該書對當時醫院社會工作的倫理定位——以社會建設為己任，對當前的醫院社會工作整體發展具有一定的啟示。

目前國內醫院社會工作的興起主要是基于醫患關系的緊張，無論是從專門的機構設置還是人員配備來講都是應急性的，專業化程度較低，這既是劣勢，也是機遇，說明當前醫院社會工作的倫理定位仍有較大調整空間。中國在經歷了經濟的高速發展后，現在進入了社會建設的重要階段，社會工作正是大有作為的時期。醫院社會工作若以社會建設為倫理定位，通過各種專業方法幫助病人就診，降低復診率，提高治愈率，就能節約社會成本，提高醫療資源的利用率，既能為國家、社會減輕負擔，又能提高醫院的聲望，形成醫生和病人間的良性互動。民國醫院社會工作在有限的政策、經濟條件下，通過對弱勢病人的慈善救治，依托本土化的社會支持網絡開展專業工作，這對當前的醫院社會工作很有借鑒意義。

一、以社會建設為倫理定位

民國時期的問題很多，比如經濟開發、政治改進等，戰爭與革命是當時的主旋律，社會建設很少引起時人的關注。事實上，革命也好，戰爭也罷，如果社會的整體結構不能實現良性運轉，革命與戰爭的成果也難以保證。因此，社會的發展進步既需要政治革命家，也需要有人踏踏實實搞社會建設，去構建能夠合理配置社會資源的社會結構，形成應對各種社會問題的社會機制。在民國政府內外交困的時局下，著力于社會建設的是各種民間組織、社會團體，例如醫院。

醫院可以通過獨特的社會工作來減少疾病所引起的社會問題，降低社會經濟運行的成本。社會運轉過程中總有人會生病，一個人生病后就會帶來各種社會問題，比如貧困病人無錢看病導致的病殘問題，由于生病導致的失業問題，久病不愈引起的婚姻家庭問題，病故產生的孩子撫養、教育問題，病愈后的就業問題等，這些對個人及家庭的影響重大，也必然會影響整個社會建設的發展。疾病的消耗還會引起社會經濟方面的負擔，對任何國家而言都應該竭力避免。《醫院社會工作》中記載:據美國臘金教授(W.S.Rankin)估計，在美國平均每人每年有7日患病，1/40人口在病中。在1 000人中有5人患肺病、毒瘤、心臟病、血管病、長期不消化病以及因生產不治之外科病等，從而失去工作能力。每年疾病治療的費用需2.5萬美金。［1］2在我國，疾病統計雖無確切材料可供參考，但藍木森書中提及的疾病在我國的死亡率，專家們估計為30‰。以此計算，則每年每千人中之死亡率，即較歐美各國多15人，以當時我國4.5億人口而論，則每年超過歐美各國的死亡(或不當死亡而死亡)人數為675萬人。每人的醫藥費用沒有平均統計，但以每人每年最低4元計算(據1931年之各種統計)，以多出歐美的死亡人口計算，達2 700萬元。其他物質及精神方面的損失就更不用說了。這樣的損耗，對民國時期落后的中國社會而言，更是不能承受之重。［1］2醫院社會服務部通過與醫生合作，可以將病人的遺傳要素、私人生活、工作狀況、家庭現狀、疾病發生等各種情況調查清楚，一方面輔助醫生，作迅速正確的診斷與治療，另一方面對致病的社會原因及因疾病而發生的社會問題，逐步加以解決。這樣不但能使病人早日恢復健康，回到原來的正常生活，并且可以防止病人在疾病治愈后，再回到不適宜的環境，以免浪費人力物力及財力。為社會解決疾病所帶來的負擔和困擾，形成一系列專業應對機制，成為民國醫院社會工作在社會建設方面的獨特貢獻。

值得注意的是，民國醫院社會工作參與社會建設的倫理責任感，與它自身的源起有密切的關系。民國醫院社會工作的出現，既不是社會經濟發展的必然要求，也不是醫學模式轉變的結果，而是半殖民地背景下西方文化強勢推動的結果。美國等西歐國家通過其所屬的教會醫院在中國率先開展醫院社會工作，繼而推動全國各大醫院競相效仿。比如協和醫院是協和醫學院的直屬教學醫院，而協和醫學院的前身是由倫敦會和長老會等教會機構合辦的“協和醫學堂”。20世紀初協和醫院接受美國洛克菲勒基金的注資后，按照當時美國醫療界引入社會工作的通行做法，1921年由基金會選聘美國人浦愛德(Ida Pruitt)女士來協和醫院建立社會服務部，開中國風氣之先。［2］民國醫院社會工作的這種植入性特點，注定了他們與西方社會工作千絲萬縷的聯系。“協和自其創辦之初，就是洛克菲勒精神，是那個時代美國精神的一種體現，是多重社會建設理念的在華實踐。”［3］受其影響，民國的醫院社會工作員將他們所從事的工作定位為社會建設的一部分，并且從社會建設的角度去規劃社會工作，處理好病人、醫生、醫院及其他社會服務機構之間的關系，既要能切實幫助病人得到最適當的治療，又要考慮醫院的實際情況，實現醫患間的良性互動，爭取得到其他社會服務機構的幫助和支持。

二、慈善救治——實現倫理定位的重要途徑

民國醫院社會工作員以社會建設為己任，致力運用各種社會工作專業手段來為病人解決生理、心理、社會等各方面問題，但在經費匱乏和人員有限的現實面前，也只能簡化為優先解決病人的經濟問題，這就不可避免地注定了醫院社會工作的慈善救治色彩。

(一)針對弱勢病人實行減免費的措施

醫院社會服務部輔佐醫生做治療工作，并幫助病人解決社會問題，因此，政府、醫院及社會都有責任為其撥發、籌措經費。但在實際運作中，政府基本缺位，醫院社會服務部的經費主要有三個來源:醫院的固定撥款，但數額有限，不足以使用;治愈的富有病人及其親友的自愿捐助;以募捐或增添榮譽董事的方式向社會籌款。［1］26

籌措來的經費由醫院社會服務部分為經常費、零用費及社會治療費三部分支出。經常費包括員工薪金，辦公所用的紙張、筆墨、郵票等。零用費包括員工外出的車費及輔佐病人的一切零星費用。社會治療費用包括在社會治療過程中所花費的金錢(緊急治療費用)，一般數目較大。［1］26這些社會治療費中還包括減免費醫療的安置、減免費治療工具的給與、直接給以經濟援助、配給衣服被褥、代贖典當物品、代為安置住處、特別營養補助(如奶茶豆漿等)、子女的寄養、輔佐遷移、安置減免費乘車、代墊旅費返鄉、指導每月的出入帳等。［1］78－79這些款項的支出均具有濃厚的慈善救治色彩。

經費來源有限，行政費用不可避免，有限的社會治療費就必須用在最需要救治的病人身上。同時社會治療費能否恰當使用還關系到貧者能否得救、富者不至于占用資源的問題。因此，社會工作員在調查中對病人的經濟條件都相當關注。

1.盡早對病人尤其是住院病人進行相關經濟調查

病人剛到醫院，在病情不明、能否得到慈善救治尚無明確答復之時，對相關的經濟調查往往能夠據實以告。但是在醫院呆久了，與其他病人接觸增多，難免會受到個別病人的不良影響，想以欺瞞方法獲得減免費救治，住院病人發生這種情況的可能性更大。［1］51因此，對病人的經濟調查要盡早進行。

2.實地查訪病人家庭的經濟狀況

病人為了獲得相關的減免費待遇，或許對自身的經濟情況有所隱瞞，社會工作員需到其家庭查證。查證時不僅要聽其言，還要觀其行，注意觀察其家人的衣著、神態及表現，“誠以此等情況，皆為測量消息虛實，及發現問題之線索，萬不可等閑視之。”［1］61病人家中的房屋、陳設、鄰居貧富是調查病人經濟狀況的最好參考資料，社會工作員在查訪時也要予以關注。

3.詳細記錄病人各方面的經濟狀況

調查病人所得的經濟情況，都會記載在個案記錄首頁，包括房屋(草頂還是瓦頂);田產(每畝價值多少);商店(主營內容、獨資還是合資、經營狀況);經濟狀況，“此項應注意病人有虛報，假報情事，因有時病人為欲少出資費，故意示以貧窮此亦不可不注意者”［1］89;債目(負債額、利息、債主等);典當(常設法親見其當票)［1］90;外援(援助方式)。記錄首頁可以作為個案工作重要的參考資料。

值得注意的是，社會工作員關注病人的經濟狀況，謹慎地對病人進行物質救濟，并非僅僅出于節約經費的目的，實際上涉及當時社會工作理念的轉型。“醫院社會工作的成功，主要并不是依靠金錢。一個醫院的社會服務部每月能有二百以至三百個個案，但每月所花費的金錢，不過數十元而已。如某社會個案工作員專賴金錢救濟以辦理個案，其工作難有成功之希望。”［1］41也就是說從實際工作來看，社會工作員對病人的物質救濟并不是主要的。當時的醫院社會工作，已開始注意到物質救濟的局限性，“雖能救濟于一時，但絕不能持以久遠。有時且使病人養成依賴性，欲海難填，而無巳時”［1］76。因此，從 1930 年開始，醫院社會工作開始通過幫助病人就業、恢復親屬對病人的支持等方法，希望實現“由物質方面之協助，而變為病人之自助”［1］76的治療轉向。從強調病人由被動而變為主動，自動參加社會治療來看，嫁接自美國的民國醫院社會工作，在理念方面與當時最先進的社會工作同伍。

(二)附辦慈善機構

在醫院社會服務工作中，經常會遇到一些病人，經濟環境拮據或沒有相關的撫養人，他們本人曾在醫院就診，或其親屬曾在醫院治病，對于醫院來講，不能棄之不顧，又很難找到合適的社會服務機關來收容他們。為此，醫院社會服務部專門舉辦慈善機構來解決此類問題。

1.設立懷幼會

醫院里非婚生嬰兒、貧窮人家因生育過多而無力撫養的嬰兒，或因家庭變故(父或母病故等，在醫院受過治療)而無人照料的嬰幼兒日益增多，北平協和醫院社會服務部一時又找不到合適的機關可以代為處理。于是，在1926年召集當地對此有興趣的人士(多為醫學界，“尤以優閑而有財勢的夫人為多，她們很樂于做些慈善事業以資消遣，同時獲得好名聲”［1］82)成立懷幼會，并組成董事會及執行委員會。由董事會募捐以作經費(每年由社會服務部社會個案工作員以演劇或義賣等辦法籌措的款項也可以補助一大部分經費)。懷幼會租房一所，雇傭保姆若干人從事衛護工作。所收的嬰兒多為三歲以下。每個孩子配備一個小床及其他設備。嬰兒日常的飲食起居由醫院健康嬰兒科的醫生負責檢查指導。其他管理事項由社會工作員負責辦理。懷幼會不斷接收新的嬰兒，漸次長大的嬰兒由符合條件的家庭抱養。

2.附辦調養院

調養院是為一般貧苦病人出院后仍應來院就診者而設。有些病人在調養時期無力自顧，家庭經濟又非常困難，就由社會個案工作員減免或免費收容，以便按醫生規定的時間前來醫院復診，直至恢復健康。這種調養院一般都由醫院出經費設立，由醫院社會服務部管理。社會工作員除負責一般管理外，病人的日常生活及特別飲食也要兼顧。［1］38

3.成立救濟部

該機構由協和醫院社會服務部成立于1937年，收養“七七事變”時受傷的第二十九軍官兵，后來救濟范圍擴大到因戰爭而導致流離失所的難民等。［4］21

醫院社會工作對病人實施慈善救濟，為醫院帶來良好的口碑，招來病人，從而為醫院增加了經濟收入。“除專為營利之醫院外，一般國立及附有醫學院之醫院，多有減免費辦法……病者夙知醫院有此設備，精神物質皆有所憑籍，自然聞風而來，收入亦可隨之加多。”［1］6這也成為醫院社會工作生存的重要條件之一。

三、社會支持——在本土化歷程中踐行倫理定位

民國醫院社會工作嫁接自美國，并不是當時國內醫療制度基于社會經濟狀況的發展及大眾對健康服務的轉型要求而提供的一種新型醫療服務，這種外生性的制度建構既沒有政策方面的支持，又沒有一定的社會及經濟基礎，要想在半殖民時代的亂世開辟一方天地，必須利用當時中國既有的制度或組織架構，以合乎社會風俗的方式進行。

浦愛德女士在協和醫院首先遇到了醫院社會工作的本土化問題。不過她很快發現，盡管中國正式的福利機構比西方國家少得多，但非正式的或者說自發組織起來的福利機構比較多。而且病人的親屬、朋友甚至雇主按照親疏大都愿意承擔一定的責任。［2］事實上，為數不多的福利機構(也就是社會服務機關)以及親屬對病人的支持成為醫院社會工作實踐的重要途徑。

(一)依托社會服務機關開展工作

按照社會治療的一般原理，個案工作的成效有賴于各個社會機關的合作，才能發揮自己的資源優勢，同時整合其他機關的資源優勢為我所用。民國時期的醫院社會服務部經費緊張，在資源共享方面的需求更為強烈，“各種機關之合作，亦可因以節省費用，并非巧取辦法，不可不知。”［1］30因此，當時的醫院社會工作員都力爭做到對當地的社會機關了如指掌，并保持與他們的經常接觸，以便工作的順利開展。這一時期的社會服務機關即使從今天的眼光來看，其救濟內容、覆蓋群體都比較豐富(見表1)。

表1 民國社會服務機關

通過與這些社會服務機關的合作，主要可以解決三個問題。其一是病人的醫療費問題。醫院社會服務部囿于經費不可能負擔所有需要救助的病人，因此，盡可能利用相關社會團體就十分必要。其二是解決病人初愈后的后續調養問題。有些慢性病、傳染病或精神病需要長期治療，而醫院由于床位緊張及經費問題，很難將病人留在醫院直至其完全康復，加之有些病人家庭環境惡劣無力連續治療，只能尋找適當的專門醫院轉院或相應的衛生、福利機關來提供幫助。其三，醫院社會服務部通過與各種社會機關的合作，既可以加強社會工作相關機構之間的相互合作，充分利用彼此間的資源為病人服務，同時也可以籍此讓更多的社會機構和社會人士對醫院社會工作的意義有所認識。而社會工作員因與外界接觸頻繁，也能向院方就醫院行政組織的改善提供建議，使行政組織的發展適合社會環境。

(二)動員病人親屬參與醫院社會工作

發動病人的親屬來共同完成對病人的治療，在國外醫院社會治療中也是常用的方法，但比較起來，親屬對中國人而言更為重要。家庭在我國倫理文化中占據著核心地位，是病人的精神寄托和經濟后盾。病人無論平日為人如何，一遇事情，其親屬不會坐視不管。一般來說，社會工作員能得到病人親屬兩方面的支持。

1.提供病人的各種信息

為了作出正確的社會診斷，制定科學的社會治療計劃，及時地開展針對病人的善后處理事宜，社會工作員首先要進行認真細致的社會調查。調查對象包括病人的家庭、親友、朋友、雇主、同事、鄰居、地主、教會、法庭、監獄、醫藥衛生機關、醫院社會服務部、學校、醫生、警察、社會服務機關、政府機關、工會、軍隊等，其中親屬是社會工作員外出調查的首要對象。通過上門拜訪，親屬會給社會工作員提供很多重要信息:家人與病人彼此間的關系，病人平日生活，疾病起源，以及個性、智力、品性、工作能力、責任心、道德標準，家庭歷史、居住長久、與鄰居的關系、經濟分配的實情及關系較好親友的住址，家人對此疾病的態度與計劃、對醫院的態度、合作的程度、生活方式(如系舊式或新式家庭等)等。［1］63這些信息從其他渠道很難獲得，對病人的治療又很重要。

2.說服病人配合醫生治療

有些病人由于對醫院的誤解，或不同意醫生的治療方法，或對自身的疾病缺乏科學認識，或考慮到家庭的特殊困難尤其是經濟困難，會出現不聽醫生勸導而請求出院，應來復診而不來，應用某種醫療工具而不用，或應早日治療而不治等情況。遇此情形，社會工作員會通過與病人親屬溝通，使他們了解疾病的治療方法及醫生的意圖，明確家庭需要為疾病治療提供的居住、飲食、營養等標準。更為重要的是，社會工作員還通過動用各種社會資源幫助病人家庭解決經濟困難，諸如請求社會服務機構進行經濟救助、幫助病人及親屬尋找工作、尋求病人親友幫助等。病人親屬解決了經濟上的困難，又得到了有關疾病的科學指導，自然會說服病人配合醫生的治療。社會工作員獲得病人親屬的支持，在社會治療和善后處理階段的工作更加游刃有余。

(三)日常工作細節合乎社會風俗

民國是中國社會的轉型時期，社會成分十分復雜，三教九流由于所處的社會地位、教育程度不一，在言語交流、待人接物、行事做派方面各有規矩。社會工作員在與病人等相關人員交流，尤其是外出調查時，會根據受訪對象的不同情況調整自己的言行細節，便利雙方溝通。比如“凡旗人家庭，不論貧富，大都禮節過繁，甚至飲茶端碗，皆有一定姿勢。著者即隨其習俗而行，結果多甚圓滿”［1］57。在記錄受訪者詳細情況時，也要考慮當地的風俗文化。“詳細住址于調查極有幫助，故必須詢問清楚，以有門牌者為最宜。無門牌者，必須詢明其方向，及大門及墻壁樣式，鄰居門壁樣式等。”［1］89

四、結 語

當前的醫院社會工作基于醫患關系緊張而產生，很容易被病人認為是醫院利益的維護者，在實際工作中要居間調停醫患關系難免處于兩面不討好的境地。從社會支持的角度來看，由于人員流動的加快，病人在獲得親屬支持方面面臨新的困境，而社會服務機構在缺乏民間力量介入的情況下不是力量不足，就是機構僵化，給予醫院社會工作的操作空間是有限的。民國醫院社會工作以社會建設為倫理定位的實踐，為我們提供了一些有益的啟示:醫院社會工作不要局限于自己的小圈子，只想著為醫院服務，應該把視野放寬一些，融入到社會建設的洪流當中;醫院社會工作獲得社會支持的方法要與時俱進，在信息化的潮流中可以更方便地了解病人的情況，聯系病人的家屬并求得社會力量的幫助，還要充分利用社會保障體系所提供的物質幫助;醫院社會工作員的培訓教材要加強細節的描述和案例的提供，以加強可操作性。

注釋

①《醫院社會工作》成書于1946年，由中華書局印行，作者系民國時期協和醫院的宋思明及鄒玉階先生。宋先生從事醫院社會工作15年之久，經驗豐富，遂應當時社會部之約而著成此書。該書主要介紹醫院社會工作的方法和步驟，用作訓練教材及實際工作參考。當前學界對于該書的研究尚未開展。

［1］宋思明，鄒玉階.醫院社會工作［M］.中華書局，1946.

［2］謝克凡.中國醫院社會工作的先行者——協和醫院社會服務部個案研究［J］.北京青年政治學院學報，2010(4):40—47.

［3］王勇，王影.北京協和醫學院創辦時期社會歷史背景分析［J］.醫學史研究，2011(11):74—76.

［4］齊耀玲.北平協和救濟部個案分析［D］.燕京大學社會學系，1941.