鼻內鏡下經額竇額葉腦膿腫穿刺置管引流術1例

李厚恩，錢 進，盧旺盛

海軍總醫院耳鼻咽喉科與神經外科聯合成功實施1例鼻內鏡下經額竇額葉腦膿腫穿刺引流術，國內外鮮見此類報道，現報道如下。

1 臨床資料

2009年2月，海軍總醫院神經外科收治了1例74歲的由慢性化膿性鼻竇炎引起的巨大額葉腦膿腫女性患者?；颊吡鼽S膿涕伴頭痛反復發作10年，鼻部局部治療后膿涕減少時頭痛也會減輕或好轉。入院前10 d，患者頭痛加重伴惡心、嘔吐，體溫38℃，并出現意識障礙與大小便失禁。在外院就診，查顱腦CT和MRI，診斷為鼻竇炎伴顱內感染，經脫水、抗感染治療后好轉，意識轉清醒，頭痛減輕，為進一步診治轉來我院。入院時行走困難，精神狀態差，輕度嗜睡，反應遲鈍;肌力5級，腱反射活躍，病理反射未引出。鼻竇CT及顱腦MR顯示，左側額竇、篩竇及雙側上頜竇炎，顱內積氣，左側額竇后壁及左眼眶內上壁骨質破壞;左側額部大片環狀強化低密度影，周圍水腫明顯，中線移位(圖1、2)。

圖1 鼻竇CT

圖2 顱腦MR

該患者顱內感染性病灶是由額竇炎癥引起。經研究后制定出治療方案:首先，耳鼻咽喉科醫師先在鼻內鏡下行左側篩竇、上頜竇及額竇開放引流術，去除鼻腔鼻竇病灶，以利顱內病變的治療;然后，神經外科醫師再行后續治療。

在順利完成鼻內鏡下左側篩竇、上頜竇及額竇開放術后，見額竇內較多乳黃色膿液(圖3)。擴大額竇口，清除膿液后，發現額竇后壁及眼眶內上壁骨質已破壞，局部竇壁柔軟、膨隆(圖4)。在額竇后壁骨質破壞區上部有極小裂隙，裂隙內有膿液溢出，但膿液量很少，不能達到引流作用。在此區域前下部行腦穿刺，抽出2 ml膿乳黃色膿液(圖5)。隨后，在穿刺點鐮狀刀切開額竇后壁骨質破壞區的黏膜和硬腦膜(圖6)。在切口內置入硅膠引流管，抽出膿液15 ml。用碘仿紗條填塞竇腔及中鼻道，固定引流管(圖7)。術后靜脈滴注廣譜抗生素等。在術后最初的2 d，引流出超過100 ml黃白色膿性液體。復查顱腦CT:膿腔基本消失，軸位上可見左側額竇較清潔，硅膠引流管緊貼額竇后壁，并見硅膠管延伸至仍有積氣的左側額葉(圖8)。

圖3 開放左側額竇，見竇內乳黃色膿液

圖4 額竇后壁及眼眶內上壁骨質已破壞，局部竇壁柔軟

圖5 額竇后壁骨質破壞區域下部穿刺抽出黏稠膿液

圖6 鐮狀刀切開額竇后壁黏膜和硬腦膜

圖7 經額竇后壁置入硅橡膠引流管，并用碘仿紗條固定

術后第3天，引流物明顯減少，拔除引流管。抽出鼻內紗條后，鼻內鏡觀察額竇，額竇內清潔，引流口無腦脊液漏。觀察2周，未發生腦脊液鼻漏等。膿液細菌培養結果為草綠色鏈球菌，厭氧菌培養和真菌培養無病源菌生長。

2 討論

腦膿腫是神經外科常見的顱內感染性疾病，多數有明確的感染性原發病灶，多為耳源性、鼻源性及血源性感染灶，少數為無明顯原發感染灶的隱源性腦膿腫。隨著抗生素的應用，耳源性和鼻源性腦膿腫發病率明顯降低，血源性和隱源性腦膿腫增多。黃耀武等［1］報道，血源性為41.7%，隱源性為32.1%，耳源性僅占8.3%。本文患者為鼻源性的腦膿腫，既往有10年的慢性鼻竇炎病史，未予及時有效的治療，引起顱內感染，形成腦膿腫。隨著抗生素的應用，腦膿腫病原學也發生了變化。張建寧等［2］報道，腦膿腫常見病源菌依次為鏈球菌(28.7%)、葡萄球菌(27.7%)和變形桿菌(12.8%);鼻源性腦膿腫以鏈球菌較為多見，本文病例特點與之相符。關于腦膿腫的治療，主要措施為抗感染、穿刺置管引流或手術切除等，同時還要進行原發病灶的治療，才能得到良好的效果。本文患者的治療即遵循了相關原則，在進行了抗感染的同時，進行了膿腫穿刺置管引流術。在腦膿腫置管穿刺引流方面，傳統方法通常是立體定向穿刺置管引流術［3-5］和微創錐顱穿刺引流術［6］等。此類方法的不足之處就是不能同時治療引發腦膿腫的原發病灶，還要另行治療。與傳統方法相比，本文中所采用的鼻內鏡下經額竇額葉腦膿腫穿刺置管引流術有其特別之處，最大優點就是在治療腦膿腫的同時，也對原發病灶進行了有效治療，顱內顱外病灶得到一并治療。此項手術非常適合于鼻源性腦膿腫的治療，應予以推廣。其缺點是對鼻內鏡外科技術要求較高，手術難度較大。

圖8 術后復查顱腦CT

［1］ 黃耀武，馬輝，夏鶴春，等.84例腦膿腫臨床分析［J］.寧夏醫科大學學報，2009，31(1):77-79.

［2］張建寧，楊樹源，胡震.腦膿腫的細菌學研究［J］.中華神經外科雜志，2000，16(6):379-381.

［3］于新，田增民，徐永革，等.腦膿腫立體定向外科治療［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2007，6(6):534-537.

［4］康東，王發祥，苗鋒，等.立體定向穿刺置管沖洗引流治療腦膿腫［J］.臨床神經外科雜志，2010，7(3):161.

［5］肖惠生，郭之通，張弋，等.立體定向下神經內鏡治療多房性腦膿腫:附14例臨床分析［J］.立體定向和功能性神經外科雜志，2012，25(3):172-174.

［6］鄭志雄，鐘林清，許名遠.微創錐顱穿刺引流術治療腦膿腫的臨床分析［J］.中外醫療，2010，29(23):103-104.