循證護(hù)理預(yù)防全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后深靜脈血栓形成效果觀察

李 霞，張 新，梁麗欣，趙 寧

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨三科，河北承德 067000)

護(hù)理醫(yī)學(xué)

循證護(hù)理預(yù)防全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后深靜脈血栓形成效果觀察

李 霞，張 新，梁麗欣，趙 寧

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨三科，河北承德 067000)

目的:探討循證護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的應(yīng)用效果。方法:選取2011年1月-2012年12月我科行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)表面置換患者120例，給予循證護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理;與2009年1月-2010年12月的同類手術(shù)患者87例比較，對(duì)照組給予傳統(tǒng)護(hù)理模式。對(duì)兩組患者術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率及患者滿意率進(jìn)行比較。結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組患者滿意率明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論:采用循證護(hù)理模式對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理能夠有效預(yù)防深靜脈血栓形成，并提高患者滿意率。

循證護(hù)理;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);深靜脈血栓

循證護(hù)理是護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中，審慎、明確地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的意愿相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程。人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是近代逐漸發(fā)展起來(lái)的治療膝關(guān)節(jié)疾患的新技術(shù)，它能夠有效根除晚期膝關(guān)節(jié)疾患，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。隨著它的普遍開(kāi)展和應(yīng)用，術(shù)后深靜脈血栓形成(DVT)已成為近年來(lái)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一個(gè)不容忽視的嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。根據(jù)骨外科患者靜脈血栓(VTE)的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn)[2]，接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者絕大部分處于極高危狀態(tài)。因此，尋求有效的術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成措施就成了手術(shù)成功的關(guān)鍵。在臨床護(hù)理工作實(shí)踐中，我們根據(jù)循征護(hù)理理論，結(jié)合臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防術(shù)后DVT取效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月-2012年12月我科行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)表面置換患者120例(實(shí)驗(yàn)組)，與2009年1月-2010年12月的同類手術(shù)患者87例(對(duì)照組)比較。術(shù)前均排除有下肢血管疾患，無(wú)血液病、凝血異常，無(wú)氣壓治療禁忌癥。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料分析

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組:采用傳統(tǒng)的護(hù)理方法進(jìn)行深靜脈血栓形成的干預(yù)，護(hù)士遵照醫(yī)囑給予各種護(hù)理治療，護(hù)理工作重點(diǎn)放在對(duì)患者的操作上。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組:采用循證護(hù)理模式對(duì)患者進(jìn)行深靜脈血栓形成的干預(yù)，護(hù)士除遵照醫(yī)囑給予必要的護(hù)理治療外，主動(dòng)提出護(hù)理問(wèn)題，查閱文獻(xiàn)資料。應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)，根據(jù)提出的問(wèn)題確定主題詞，檢索“＃題名＝‘膝關(guān)節(jié)置換and深靜脈血栓形成’”“、＃題名＝‘膝關(guān)節(jié)置換and功能訓(xùn)練’”“、＃題名＝‘循證護(hù)理and膝關(guān)節(jié)置換’”，檢索時(shí)限為2008-2012年，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)73篇，對(duì)證據(jù)的可行性及實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后得出結(jié)論。選取最佳的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)患者實(shí)施包括術(shù)前及術(shù)后綜合的護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)所有患者在術(shù)前及術(shù)后7-10天行雙下肢血管彩超檢查深靜脈血流通暢及DVT形成情況，檢查均由同一B超醫(yī)師實(shí)施;術(shù)后每日觀察患者DVT相關(guān)臨床癥狀:下肢疼痛、腫脹、顏色、皮溫、淺靜脈充盈情況，腓腸肌疼痛及腓腸肌壓痛等。可疑有血栓者立即行彩超檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者DVT發(fā)生率比較

2.2 兩組患者滿意度調(diào)查實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度調(diào)查比較

3 循證護(hù)理干預(yù)措施

3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)

3.1.1 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練:(1)深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練:指導(dǎo)患者深呼吸2-3次，在吸氣終了屏氣片刻爆發(fā)性咳嗽。(2)擴(kuò)胸訓(xùn)練:指導(dǎo)患者雙臂展開(kāi)做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，每次舒展胸廓3-5分鐘，同時(shí)，活動(dòng)頸部，左右轉(zhuǎn)體，并進(jìn)行伸長(zhǎng)呼吸。(3)床上大小便訓(xùn)練:指導(dǎo)患者練習(xí)在床上使用便盆，方法為健肢屈膝，略側(cè)臀，雙肘用力支撐身體，在家屬的協(xié)助下將便器放入。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿。(4)距小腿關(guān)節(jié)及足部活動(dòng)訓(xùn)練:指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)背伸、跖曲運(yùn)動(dòng)(踝泵訓(xùn)練)，背伸持續(xù)5秒，跖曲持續(xù)5秒為1次，每組20次;指導(dǎo)足趾的不規(guī)律活動(dòng)，每次5-20分鐘。(5)股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練:采用tens法則，即收縮股四頭肌10秒，休息10秒，收縮10次為一組。(6)膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練:緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，由5°開(kāi)始，持續(xù)5秒，伸直持續(xù)5秒，屈曲角度逐漸加大。(7)使用助行器下床行走訓(xùn)練:將助行器放在術(shù)側(cè)床旁，向床邊移動(dòng)身體，將術(shù)側(cè)腿移到床下，健側(cè)腿跟上，將身體轉(zhuǎn)正，注意上身勿前傾，囑患者健側(cè)腿支撐身體，患側(cè)腿輕負(fù)重著地，扶助行器站立，然后逐漸將身體重心由健側(cè)轉(zhuǎn)移到患側(cè);使用助行器邁步行走，先邁術(shù)側(cè)肢體，健側(cè)跟上，如此循環(huán)。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前給予患者早期健康指導(dǎo)，患者術(shù)后依從性及適應(yīng)性均可明顯提高[3-4]。

3.1.2 術(shù)前健康指導(dǎo):為患者及家屬講解手術(shù)預(yù)防DVT的意義及重要性，指導(dǎo)家屬對(duì)患者雙下肢進(jìn)行被動(dòng)按摩，包括股四頭肌、股二頭肌、腓腸肌的按摩。按摩方向由遠(yuǎn)心端向近心端，每次持續(xù)5-20分鐘;指導(dǎo)家屬配合并監(jiān)督患者預(yù)防DVT的依從性，鼓勵(lì)其完成訓(xùn)練。

3.2 術(shù)后護(hù)理干預(yù)

3.2.1 術(shù)日:(1)患者術(shù)畢回房即給予雙下肢SCD感應(yīng)抗血栓泵治療，SCD感應(yīng)抗血栓壓力泵具有電腦監(jiān)控設(shè)施，能夠自動(dòng)感應(yīng)血管再充盈，自動(dòng)調(diào)整充排氣時(shí)間，(45-35-30) mmHg的梯度壓力設(shè)計(jì)，血流速能夠增加200%以上。通過(guò)周期性加壓、減壓的機(jī)械作用，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成，能夠有效預(yù)防DVT和肺栓塞(PTE)的發(fā)生[5]，在SCD感應(yīng)抗血栓泵的使用時(shí)限上，相關(guān)報(bào)道不盡相同[6-7]，通過(guò)臨床實(shí)踐與科研理論結(jié)合，給予每6小時(shí)使用一次，每次持續(xù)1小時(shí)既能達(dá)到效果[8]。(2)全麻患者回病房后即開(kāi)始指導(dǎo)距小腿關(guān)節(jié)及足部活動(dòng)訓(xùn)練，每小時(shí)活動(dòng)一組;硬膜外麻醉患者在下肢麻醉作用消失前指導(dǎo)患者家屬給予患者被動(dòng)踝泵訓(xùn)練，在SCD感應(yīng)抗血栓泵預(yù)防血栓間歇期給予患者雙下肢被動(dòng)按摩每小時(shí)一組，患者睡眠期間給予每2小時(shí)一組。White等[9]研究證明約80%的DVT發(fā)生在術(shù)后早期，甚至手術(shù)過(guò)程中血栓已經(jīng)形成。早期活動(dòng)有利于增加肺活量，改善周身血液循環(huán)，加速下肢靜脈和淋巴回流，減少血液淤滯，改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境，增加血漿內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，能有效的降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

3.2.2 術(shù)后第1日:給予半坐位，指導(dǎo)患者繼續(xù)主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)活動(dòng)一組，陳廖斌等[10]研究足踝主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢靜脈回流的影響，提出足踝的屈伸、內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可使股靜脈血流速度明顯增加;增加股四頭肌和臀大肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，增加屈伸髖、膝關(guān)節(jié)練習(xí)，每日四組，分別為三餐前1小時(shí)及睡前訓(xùn)練;指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，并協(xié)助給予拍背;指導(dǎo)患者做擴(kuò)胸訓(xùn)練，每日四組。

3.2.3 術(shù)后第3-5日:指導(dǎo)站立練習(xí)，指導(dǎo)患者正確下地方法。由于患者長(zhǎng)期臥床開(kāi)始易感頭暈，坐起前，先抬高床頭，待患者無(wú)眩暈后再下地站立，下地之后必須有護(hù)士攙扶防止摔倒。在臥床期間繼續(xù)以前的訓(xùn)練，并視情況加強(qiáng)肢體活動(dòng)的次數(shù)和強(qiáng)度。

3.2.4 術(shù)后第5-7日:指導(dǎo)行走練習(xí)，指導(dǎo)患者及家屬正確使用助行器的方法。第一天繞床邊行走，第二天病房?jī)?nèi)行走，第三天在病區(qū)內(nèi)行走，每日2-3次，每次行走1-2圈，以后逐漸增加活動(dòng)量。

3.2.5 術(shù)后第5-7日:應(yīng)用下肢功能練習(xí)器(CPM)對(duì)肢體進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練。CPM訓(xùn)練能夠促進(jìn)患肢血液循環(huán)、促進(jìn)損傷關(guān)節(jié)滑液的代謝,起到止痛、消腫作用。

4 小結(jié)

采用循證護(hù)理模式對(duì)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者預(yù)防DVT形成實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理，將護(hù)理科研與護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合，提高工作效率，有效降低術(shù)后DVT發(fā)生率，并提高了患者滿意率。

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1004-6879(2013)04-0308-03

2012-12-21)