SNAP指數(shù)監(jiān)測國產(chǎn)丙泊酚復(fù)合阿芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的臨床觀察

卜慶麗，王明玲，帥訓(xùn)軍，艾登斌*

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，山東濰坊261053；2.山東省青島市市立醫(yī)院麻醉科，山東青島266000）

SNAP指數(shù)監(jiān)測國產(chǎn)丙泊酚復(fù)合阿芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的臨床觀察

卜慶麗1，2，王明玲1，帥訓(xùn)軍2，艾登斌2*

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，山東濰坊261053；2.山東省青島市市立醫(yī)院麻醉科，山東青島266000）

目的在SNAPTM監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度的條件下，觀察國產(chǎn)丙泊酚（樂維靜）復(fù)合阿芬太尼用于人工無痛流產(chǎn)術(shù)的安全性與有效性。方法選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會Ⅰ～Ⅱ級擬在靜脈全身麻醉下行無痛人工流產(chǎn)術(shù)患者60例，隨機(jī)分為得普利麻組（Ⅰ組）與樂維靜組（Ⅱ組）各30例。2組均靜脈注射阿芬太尼10μg/kg，然后以2.0mg·kg－1·min－1的速度分別靜脈泵注得普利麻與樂維靜，直到警覺－鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)評分為0分時(shí)停止。觀察并記錄，注阿芬太尼前（T1）、睫毛反射消失時(shí)（T2）、手術(shù)開始時(shí)（T3）、手術(shù)開始后1min（T4）、術(shù)畢（T5）及清醒時(shí)（T6）的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、SNAP指數(shù)（SNAP index，SI），2組丙泊酚的總用量、起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間，手術(shù)過程中體動反應(yīng)，手術(shù)過程中丙泊酚追加情況，患者清醒后10min、30min的視覺模擬評分，記錄呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果與T1時(shí)相比，T2～5時(shí)Ⅰ、Ⅱ組的SBP、DBP和MAP均明顯降低（P＜0.05），T2～6時(shí)Ⅰ、Ⅱ組的HR和SI均明顯降低（P＜0.05），T3～5時(shí)Ⅰ、Ⅱ2組的SpO2均明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論在SNAP監(jiān)測麻醉深度的條件下，樂維靜復(fù)合阿芬太尼用于人工無痛流產(chǎn)術(shù)是安全有效的。

流產(chǎn)，人工；二異丙酚；阿芬太尼

丙泊酚（得普利麻）是一種短效靜脈麻醉藥，因其具有起效迅速、誘導(dǎo)平穩(wěn)、蘇醒快而完全、可控性好等特點(diǎn)，常與阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用于門診短小手術(shù)，但其價(jià)格較高使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。近年來隨著我國科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，國產(chǎn)丙泊酚（樂維靜）以其藥物廉價(jià)、療效穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)在臨床中的應(yīng)用逐漸增多。本研究通過使用SNAP指數(shù)（SNAP index，SI）監(jiān)測麻醉深度，觀察樂維靜與阿芬太尼聯(lián)合用于人工流產(chǎn)術(shù)中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會Ⅰ～Ⅱ級擬在靜脈全身麻醉下自愿行無痛人工流產(chǎn)術(shù)患者60例，隨機(jī)分為得普利麻組（Ⅰ組）與樂維靜組（Ⅱ組）各30例。年齡20～40歲，體質(zhì)量48～70kg，妊娠42～63d，B超檢查為宮內(nèi)早孕。術(shù)前血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖均無異常。既往無高血壓、冠心病、神經(jīng)精神病史，無嚴(yán)重的肝腎疾病及藥物過敏史，近期無上呼吸道感染史。

2組年齡、身高、體質(zhì)量、妊娠時(shí)間及手術(shù)持續(xù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組年齡、身高、體質(zhì)量、妊娠時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較

1.2 方法：所有患者術(shù)前禁食8h，禁飲6h，均不用術(shù)前藥。患者入室后取膀胱截石位，開放右上肢肘正中靜脈，輸注林格液5mL/min，面罩吸氧2L/min。先用砂紙清潔頭部皮膚，按標(biāo)準(zhǔn)方法在頭部黏貼好電極片，連接SNAPTM監(jiān)測儀（Nicolet Biomedical Madison公司，美國）監(jiān)測SI，開機(jī)自檢通過后顯示SI值，常規(guī)監(jiān)測收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），手術(shù)由富有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師操作。Ⅰ組與Ⅱ組均靜脈注射阿芬太尼10μg/kg，2組阿芬太尼注射時(shí)間均＞60s。然后以2.0mg·kg－1· min－1的速度分別靜脈泵注得普利麻與樂維靜，直至警覺－鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)評分為0分時(shí)停止。評分標(biāo)準(zhǔn)［1］如下。用正常語調(diào)呼喚姓名反應(yīng)靈敏為5分；用正常語調(diào)呼喚姓名反應(yīng)遲鈍為4分；大聲呼喚或反復(fù)呼喚姓名才有反應(yīng)為3分；對輕微的推動和振動有反應(yīng)為2分；對輕微的推動和振動無反應(yīng)為1分；對疼痛刺激（如手捏三角?。o反應(yīng)為0分。術(shù)中SI維持在58～70，若SI＞70或患者有明顯的體動，適當(dāng)追加丙泊酚0.5～1.0mg/kg，若SpO2＜93％，則予以托下頜，面罩加壓吸氧等處理。手術(shù)結(jié)束患者蘇醒后在恢復(fù)室觀察1h方可離開醫(yī)院。

1.3 觀察指標(biāo)：①注阿芬太尼前（T1）、睫毛反射消失（T2）、手術(shù)開始時(shí)（T3）、手術(shù)開始后1min（T4）、術(shù)畢（T5）及清醒時(shí)（T6）的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、SI。②記錄得普利麻與樂維靜的總用量、起效時(shí)間（從注射丙泊酚到睫毛反射消失的時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間（從最后一次用藥結(jié)束到呼喚患者姓名可使之睜眼）、清醒時(shí)間；③術(shù)中呼吸抑制發(fā)生情況（呼吸＜8次/min［1］或吸氧時(shí)SpO2＜90％），手術(shù)過程中丙泊酚追加情況，手術(shù)過程中體動發(fā)生情況；④術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者清醒后10min、30min的疼痛程度；⑤記錄惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，分別采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料的方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組T1時(shí)SBP、DBP、MAP、HR、SpO2和SI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T1時(shí)相比，T2～5時(shí)SBP、DBP和MAP均明顯降低（P＜0.05），T2～6時(shí)HR和SI均明顯降低（P＜0.05），T3～5時(shí)SpO2均明顯降低（P＜0.05）。2組T2～6時(shí)上述各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR、SpO2和SI比較

Ⅱ組中樂維靜總用量多于Ⅰ組中得普利麻的總用量，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅰ組與Ⅱ組起效時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間和清醒時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組丙泊酚總用量、起效時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間和清醒時(shí)間比較

Ⅰ組4例、Ⅱ組6例術(shù)中發(fā)生體動反應(yīng)，2組術(shù)中發(fā)生體動反應(yīng)例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅰ組術(shù)中需要追加得普利麻6例，Ⅱ組術(shù)中需追加樂維靜9例，2組術(shù)中需追加藥物例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅰ組6例、Ⅱ組7例發(fā)生呼吸抑制，但2組發(fā)生呼吸抑制例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后Ⅰ組惡心1例，Ⅱ組惡心、嘔吐各1例，2組發(fā)生惡心、嘔吐例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅰ組手術(shù)后10min、30min時(shí)VAS分別為（1.82±0.52）、（1.98±0.59）分，Ⅱ組分別（1.93±0.57）、（2.05±0.66）分，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

人工流產(chǎn)是短時(shí)間的門診手術(shù)，在靜脈全麻下實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)可減輕患者的疼痛和心理壓力以及人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率［2］。但目前在麻醉深度監(jiān)測方面還沒有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，通常情況下都是根據(jù)血壓、HR的變化以及術(shù)中有無體動反應(yīng)判斷靜脈全麻的麻醉深度，經(jīng)常會出現(xiàn)因麻醉過深而引起的呼吸抑制。SNAPTM監(jiān)測儀是一種單通道腦電監(jiān)測設(shè)備，通過采集分析腦電圖信號，得出一個(gè)綜合指數(shù)，稱為SI。SI的范圍為0～100，完全清醒患者的SI值為100，隨著鎮(zhèn)靜深度的增加，數(shù)值逐漸降低。研究［3］表明，SI用于全憑靜脈麻醉期間麻醉深度監(jiān)測是可行有效的，它可減少丙泊酚用量，并能提供合理的麻醉深度和穩(wěn)定的循環(huán)功能［1］，且其區(qū)分麻醉的不同階段時(shí)優(yōu)于MAP和HR。

丙泊酚以起效迅速、誘導(dǎo)平穩(wěn)、蘇醒迅速，并有一定的抗嘔吐作用［4］而廣泛應(yīng)用于人工流產(chǎn)手術(shù)。在無痛人工流產(chǎn)手術(shù)中，使用丙泊酚麻醉效果好，可提高患者的舒適度［5］，但因其鎮(zhèn)痛作用較弱，單獨(dú)使用時(shí)劑量較大，且其對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用有劑量依賴性，因而術(shù)中常與阿片類鎮(zhèn)痛藥配伍應(yīng)用。阿芬太尼是阿片受體激動劑，為超短時(shí)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，靜脈注射起效迅速，1.5～2.0min達(dá)高峰，單次注射10～20μg/kg僅持續(xù)10～20min，因而非常適合與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于門診無痛人工流產(chǎn)手術(shù)。

本研究將得普利麻與樂維靜分別應(yīng)用于無痛流產(chǎn)手術(shù)，結(jié)果顯示，與T1時(shí)相比，T2～5時(shí)2組SBP、DBP和MAP均明顯降低（P＜0.05），T2～6時(shí)2組HR和SI均明顯降低（P＜0.05），T3～5時(shí)2組SpO2明顯降低（P＜0.05）。T2～5時(shí)2組SBP、DBP和MAP、HR均明顯降低，這可能與丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用有關(guān)，但并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓與心動過緩。丙泊酚可使血壓、HR輕微變化，使心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，引起血壓下降。與T1時(shí)相比，T2～6時(shí)2組SI值均明顯降低，這與應(yīng)用丙泊酚后鎮(zhèn)靜深度增加有關(guān)。T3～5時(shí)2組SpO2明顯降低，可能與丙泊酚和阿芬太尼聯(lián)合應(yīng)用有關(guān)，一方面丙泊酚可使潮氣量減少，另一方面阿芬太尼輸注后可出現(xiàn)呼吸抑制，因而與T1時(shí)相比，在T3～5時(shí)2組SpO2均明顯降低，但均在93％以上。Ⅱ組中樂維靜的總用量比Ⅰ組中得普利麻總用量增多，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組的起效時(shí)間，意識恢復(fù)時(shí)間及清醒時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與樂維靜與得普利麻的效能相關(guān)，二者具有臨床生物等效性［6］。

總之，在SNAP監(jiān)測麻醉深度的條件下樂維靜復(fù)合阿芬太尼用于人工流產(chǎn)手術(shù)是安全有效的，樂維靜具有麻醉深度容易控制、安全可靠、效果確切的特點(diǎn)，且其藥費(fèi)廉價(jià)，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

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（本文編輯：趙麗潔）

R169.421

B

1007-3205（2013）04-0469-03

2012－05－17；

2012－06－19

卜慶麗（1987－），女，山東濟(jì)寧人，濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail：aidengbin＠hotmail.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.038