老年急性膽囊炎治療方式選擇及臨床分析

范江河，付澤嫻，張華英，王耀輝，范天鳳，宋利華

（河北工程大學附屬醫院急診科，河北邯鄲056029）

老年急性膽囊炎治療方式選擇及臨床分析

范江河，付澤嫻，張華英，王耀輝，范天鳳，宋利華

（河北工程大學附屬醫院急診科，河北邯鄲056029）

目的探討老年膽囊炎治療時機及治療方式的選擇，分析老年急性膽囊炎臨床綜合治療的臨床意義。方法選取2009年9月—2011年8月老年急性膽囊炎患者80例，隨機分為試驗組和對照組，試驗組在超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術，對照組常規行膽囊造瘺術。結果試驗組在住院時間、住院費用、術后恢復時間、置管時間及手術操作時間上明顯優于對照組，其治愈率明顯高于對照組，減少了二次手術及相關并發癥的發生；對于行二次手術的患者，試驗組可行腹腔鏡手術，其恢復時間及相關并發癥的發生率均短于或低于對照組。結論老年膽囊炎患者起病急、進展快、病情復雜，早期利用經皮經肝膽囊穿刺置管引流術置管代替膽囊造瘺術，可盡快解除膽囊梗阻、減低膽囊壓力、控制炎癥發生，能增加治愈率、減少術后并發癥和病死率。

膽囊炎，急性；引流術；老年人

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，隨著人口老齡化，老年急性膽囊炎患者的比例逐漸增加，患者具有起病急、進展快、病情復雜、并發癥多、病死率高的特點［1］。臨床治療主要是早期手術，盡快解除膽囊梗阻、降低膽囊壓力、控制炎癥發展［2］。由于老年患者各器官生理性退行嚴重，且多伴有其他系統疾病，手術耐受力較弱，在麻醉和手術的打擊下，其手術并發癥發生率和病死率較高，因此探討分析綜合治療老年急性膽囊炎患者的臨床意義顯得尤為重要。我科利用超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流（percutaneous transhepatic gallbladder catheterizing drainage，PTGCD），代替膽囊造瘺手術治療老年急性重癥膽囊炎取得了良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2009年9月—2011年8月收治的老年急性膽囊炎患者80例，男性32例，女性48例，年齡55～83歲，平均（68.5±5.9）歲。據其臨床癥狀及輔助檢查明確診斷，典型的陣發性腹部絞痛發作及右上腹壓痛、肌緊張征象、墨菲征陽性；血白細胞總數＞10×109/L，中性粒細胞比例增高；B超檢查示膽囊增大，囊壁增厚，壁厚＞3.5 mm，X線片或CT顯示膽囊結石。相關伴隨疾病包括高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、慢性腎功能不全；44例患者存在2種以上并存疾病。按照隨機數字表分為試驗組（綜合措施治療40例）和對照組（單純膽囊造瘺治療40例），2組在性別、年齡、體質量、伴隨疾病等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 試驗組：給予置胃腸減壓、心電監測、抗炎、補液等對癥處理，行PTGCD置管引流、必要時行膽道鏡及經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）輔助取石。患者取仰臥位，常規消毒皮膚、鋪巾，取右腋前線第7、8肋間為穿刺點，用2％利多卡因行逐層浸潤麻醉，切開皮膚約0.3cm，囑患者屏住呼吸，在B超引導下使穿刺針尖經肝臟和膽囊床進入膽囊內，回抽可見膽汁后拔出針芯，置導絲入膽囊，然后用擴張器擴張針道，沿導絲送入7～8.5F豬尾樣導管，使其在膽囊內成袢狀，蝴蝶膠貼固定導管，膽汁常規送細菌培養及藥敏試驗［3］。第1周每天用生理鹽水50mL加慶大霉素針16萬U和（或）0.5％甲硝唑溶液沖洗膽囊，同時積極控制治療原有伴隨疾病。

1.2.2 對照組：診斷明確、積極完善術前準備，手術評估無明顯手術禁忌證后行急診膽囊造瘺手術，同時積極治療伴隨疾病。

1.3 觀察指標：觀察2組住院時間、住院總費用、恢復時間、置管時間、手術操作時間、并發癥、二次手術及復發情況。

1.4 統計學方法：應用SPSS10.0統計軟件進行數據分析。計數資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

試驗組后在住院時間、住院費用、術后進食時間、操作時間及置管留置時間上均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組住院時間、住院總費用、恢復時間、置管和操作時間比較Table 1 A comparison of the two groups in hospitalization time，hospitalization cost，postoperative recovery time and the operation time

試驗組并發癥發生率與對照組差異無統計學意義；試驗組治愈率明顯高于對照組，減少了二次手術的再次打擊，同時對于需要二次手術行腹腔鏡手術的患者明顯多于對照組，進而縮短了手術時間及住院時間，減少了相關并發癥及手術風險，有利于患者盡早恢復。見表2。

表2 2組治療效果、二次手術及相關并發癥比較Table 2 A comparison of the two groups in the cure rate，the chance of a second operation and related complications

3 討 論

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，大部分由于結石突然嵌頓導致膽汁排出受阻滯留，從而引起細胞損害，加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死，病變進一步發展膽囊壁張力增高，血管受壓導致血供障礙，引起膽囊壁缺血壞疽甚至伴發膽囊穿孔［1］。老年急性膽囊炎發病初期患者自覺癥狀不明顯、臨床表現不典型、病變進展快，所以老年急性膽囊炎確診時病變程度已較重，臨床治療難度大、病死率高；這是由于老年人的生理機能下降，抗病能力差，對炎癥的應激反應及對痛覺感應等反應遲鈍，加上膽囊反復炎癥導致膽囊壁多已纖維化或者萎縮，膽總管末端及Oddi括約肌彈性減退，使得膽囊本身抗菌能力低，從而容易發生積膿；老年患者臟器功能減退，機體免疫反應能力弱，常合并血管硬化、高脂血癥、糖尿病和血黏稠度高、心腦血管疾病及慢性呼吸系統疾病，更容易造成膽囊血液循環障礙，增加了病變的復雜性，加上膽囊動脈為終末動脈，急性炎癥使膽囊壁容易發生栓塞，從而發生壞疽和穿孔［4］。因此，老年患者的急性膽囊炎手術應遵循盡量簡單手術操作，縮短手術時間，減少手術的打擊，解決危及生命的主要問題的原則。膽囊造瘺術是急診治療老年急性膽囊炎患者的首選手術方式［2，5－6］，但是老年人各器官生理性退行嚴重，對手術的應激、代償、修復和愈合等能力較差，同時由于伴有其他系統疾病，從而減弱了其自身對手術的耐受能力，在麻醉和手術的雙重打擊后，其手術并發癥和病死率居高不下。臨床上，急性重癥膽囊炎的典型癥狀多數由于膽囊內細菌感染、引流不暢及膽囊高壓所致。因此，采用PTGCD操作置管引流，既簡單又安全，并且可使膽囊迅速減壓，同時采用慶大霉素、甲硝唑溶液進行膽囊沖洗可起到直接滅菌的作用，能夠快速緩解病情［7－8］，大大減輕了手術及麻醉對老年急性重癥膽囊炎患者的打擊，同時也可以避免開腹手術引起的腹腔粘連，有利于行二期腹腔鏡膽囊切除術［9－10］。在緩解癥狀的同時，我們發現通過積極的抗炎及相關疾病的控制，通過體外瘺管造影可明確結石，進而采用經ERCP及乳頭切開取石或擴張竇道后利用纖維膽道鏡取石［11－12］，也能夠達到非手術取石的作用，避免了二次手術打擊，減輕了患者痛苦及相關費用。

PTGCD操作置管中應注意穿刺不成功或穿刺后出血、膽漏等情況時應及時開腹手術［13］，穿刺徑路應由肝臟經膽囊床進入膽囊。行PTGCD操作置管后應加強腹部體征的觀察，并重視引流管的護理和保護。

綜上所述，超聲引導下行PTGCD操作置管作為一種集診斷、治療手段于一體的技術，能夠快速緩解急性重癥膽囊炎的臨床癥狀，使患者順利度過炎癥急性期，為二期進行膽囊切除術創造條件，同時對非結石膽囊炎亦有肯定的臨床療效，為治療老年急性重癥膽囊炎提供了一種簡單、安全、有效、微創、經濟的治療手段。

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（本文編輯：劉斯靜）

TREATMENT SELECTION AND CLINICAL ANALYSIS OF AGED PATIENTSW ITH ACUTE CHOLECYSTITIS

FAN Jianghe，FU Zexian，ZHANG Huaying，WANG Yaohui，FAN Tianfeng，SONG Lihua
（Department of Emergency，Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering，Hebei Province，Handan 056029，China）

【關鍵詞】ABSTRACT：ObjectiveTo explore the timing and the selection of treatment for the aged patients with acute cholecystitis，and to analyze the clinical significance of the comprehensive treatment to those patients.M ethodsEighty aged patientswith acute cholecystitis selected from September 2009 to August 2011 were randomly divided into the experimental group who received percutaneous transhepatic gallbladder catheterizing drainage（PTGCD）and the control group who received cholecystostomy.Results

The experimental group was significantly better than the control group in the hospitalization time，hospitalization cost，postoperative recovery time and the operation time.The cure rate of the experimental group was significantly higher than the control group.The PTGCD could reduce the chance of a second operation and related complications.For thosewho need a second operation in the experimental group，the laparoscopic surgery could be used，the recovery time and related complicationswere better than those in the control group.Conclusion The aged patients with acute cholecystitis were characterized by acute onset，fast progress and complex conditions.Early application of PTGCD could relief obstruction，reduce the gallbladder pressure and control the development of the inflammation.PTGCD could increase the cure rate，reduce postoperative complications and death of the aged patients with acute cholecystitis.

cholecystitis，acute；drainage；aged

R657.41

A

1007-3205（2013）04-0410-03

2012－07－03；

2012－09－18

范江河（1973－），男，河北邯鄲人，河北工程大學附屬醫院主治醫師，醫學學士，從事急診創傷院前急救及處理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.012