全憑靜脈麻醉與靜脈復(fù)合硬膜外麻醉在肝葉切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

李櫻青

（浙江省余姚市人民醫(yī)院麻醉科，浙江余姚315400）

·論 著·

全憑靜脈麻醉與靜脈復(fù)合硬膜外麻醉在肝葉切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

李櫻青

（浙江省余姚市人民醫(yī)院麻醉科，浙江余姚315400）

目的探討全憑靜脈麻醉與靜脈復(fù)合硬膜外麻醉在肝葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法選擇肝葉切除術(shù)患者63例，隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組采用靜脈麻醉加用硬膜外阻滯，對照組采用靜吸復(fù)合全麻，記錄2組患者術(shù)中血壓、心率、手術(shù)時(shí)間、患者清醒拔管時(shí)間及麻醉藥品的用量。結(jié)果試驗(yàn)組較對照組清醒拔管時(shí)間呈明顯縮短（P＜0.05），麻醉用藥總量明顯降低，術(shù)中血壓、心率等指征更穩(wěn)定。結(jié)論靜脈復(fù)合硬膜外麻醉用于肝葉切除術(shù)，可以減少靜脈麻醉藥物用量，并且術(shù)中血壓、心率穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒拔管迅速，更有利于肝癌肝葉切除患者的手術(shù)。

肝切除術(shù)；麻醉，靜脈；麻醉，硬膜外

部分肝葉切除術(shù)是肝臟外科常見手術(shù)方式，其創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，血管收縮，時(shí)間過長將造成組織損傷和細(xì)胞死亡而損害肝功能。因此穩(wěn)定的循環(huán)功能和保護(hù)肝臟功能是手術(shù)的關(guān)鍵，這就要求選擇麻醉方式達(dá)到鎮(zhèn)痛完好，肌肉松弛良好，避免缺氧和長時(shí)間低血壓。本文比較全憑靜脈麻醉與靜脈復(fù)合硬膜外麻醉的臨床效果，以尋求更合理、有效的麻醉方法，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年1月—2011年12月行肝葉切除術(shù)的患者63例，男性36例，女性27例，年齡30～66歲，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)全身狀態(tài)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為靜脈復(fù)合硬膜外麻醉組（試驗(yàn)組）和靜脈麻醉組（對照組）。試驗(yàn)組34例，其中男性20例，女性14例，平均年齡（51.7±4.1）歲；對照組29例，其中男性16例，女性13例，平均年齡（52.1±3.4）歲。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有患者術(shù)前2h均常規(guī)口服安定5mg，術(shù)前30min皮下注射阿托品0.3mg，患者入手術(shù)室即開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液6～8mL/kg。試驗(yàn)組先行硬膜外阻滯，T5～7硬膜外穿刺，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因4mL，測出平面后行誘導(dǎo)插管，插管后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射1%羅哌卡因50mg，每2h追加4mL。2組均采用咪達(dá)唑侖0.1mg/kg+芬太尼2μg/kg+維庫溴銨0.1mg/kg全麻誘導(dǎo)插管，術(shù)中維持采用丙泊酚3～6mg·kg-1·h-1，芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入，維庫溴胺0.05mg/kg間斷靜脈注射。

記錄患者一般情況、手術(shù)種類、時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停藥至自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間）、睜眼時(shí)間（停藥至呼之睜眼的時(shí)間）、拔管時(shí)間（停藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間），記錄術(shù)中心電圖、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、心率變化等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉用藥量：試驗(yàn)組術(shù)中芬太尼、維庫溴胺、丙泊酚用量均較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者麻醉藥品用量比較（xˉ±s，mg）

2.2 平均動(dòng)脈壓、心率比較：麻醉前2組平均動(dòng)脈

壓和心率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組插管后、切皮時(shí)、拔管后的平均動(dòng)脈壓、心率明顯低于對照組（P＜0.05），與麻醉前相比，對照組的平均動(dòng)脈壓和心率在拔管后明顯增高（P＜0.05），試驗(yàn)組各時(shí)段平均動(dòng)脈壓和心率與麻醉前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間段MAP、HR的變化情況（xˉ±s）

2.3 清醒時(shí)間比較：試驗(yàn)組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比對照組差異明顯縮短（P＜0.05），見表3。

*P＜0.05與對照組比較（t檢驗(yàn)）

3 討 論

手術(shù)對肝功能影響的關(guān)鍵在于麻醉用藥、麻醉技術(shù)和手術(shù)操作對肝血流的影響，而決定肝血流的最根本因素是α受體介導(dǎo)的交感神經(jīng)功能。硬膜外阻滯是一種不完善麻醉方式，術(shù)中牽拉臟器等可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟的大神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳導(dǎo)出現(xiàn)不良刺激而產(chǎn)生阻滯作用，易引起術(shù)中心血管反應(yīng)［1］。全憑靜脈麻醉技術(shù)可控性好，是臨床手術(shù)主要麻醉方法之一［2］，但麻醉用藥量多，不良反應(yīng)大。不能完全阻斷手術(shù)區(qū)域傷害刺激所引起激素合成及分泌向中樞傳導(dǎo)，血漿兒茶酚胺和血管緊張素增高，術(shù)后疼痛加劇，麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯增高［3］為滿足手術(shù)肌肉松弛和無痛要求，就需要增大麻醉藥用量，這將帶來更大不良反應(yīng)；若減少藥用量，鎮(zhèn)痛不完善，患者清醒時(shí)可因切口疼痛而至血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，誘發(fā)危險(xiǎn)。全麻與硬膜外復(fù)合應(yīng)用可綜合2種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)，明顯減少全麻藥用量及肌肉松弛藥的殘余作用，血壓、心率平穩(wěn)，縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，也減少對循環(huán)系統(tǒng)的干擾［4］；利于早期下床活動(dòng)。并且硬膜外麻醉還可以阻斷交感神經(jīng)-腎素-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)，抑制α受體介導(dǎo)的交感神經(jīng)功能，減少兒茶酚胺的釋放，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。本研究試驗(yàn)組在插管后、切皮時(shí)、拔管后的平均動(dòng)脈壓和心率明顯低于對照（P＜0.05），與麻醉前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明試驗(yàn)組的血流動(dòng)力學(xué)較對照組更穩(wěn)定。

本結(jié)果證實(shí)試驗(yàn)組芬太尼、丙泊酚、維庫溴胺用量均明顯低于對照組（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)硬膜外利多卡因麻醉可以減少全麻藥用量［5］，考慮硬膜外阻滯的作用機(jī)制主要是降低傳入神經(jīng)電興奮而致中樞鎮(zhèn)靜催眠閾值降低，使對麻醉藥品的敏感性增加引起。同時(shí)，減少靜脈麻醉藥物的用量，從而使患者從停藥致清醒拔管的時(shí)間明顯縮短，本研究表明術(shù)后試驗(yàn)組睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比對照組顯著降低（P＜0.05），支持上述結(jié)論。

［1］李知平，林永鋒，黃文鋒.全靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（6）：51-52

［2］章艷君，劉金柱.全憑靜脈麻醉下小兒腹腔鏡手術(shù)對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，17（1）：45-47.

［3］賈建民.全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉在老年人上腹部手術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2009，16（6）：472-473.

［4］李小鋒，王霞，陳星，等.雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，16（9）：31-32.

［5］BIGLER DR.Lung function changes during anesthesia and thoracic surgery［J］.Ugeskr Laeger，2009，165（3）：232-233.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）03-0344-02

2012-02-27；

2012-03-24

李櫻青（1978-），女，浙江余姚人，浙江省余姚市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.038