胃癌根治術后復發類型及影響因素分析

趙 丹 龔光偉 李勝文 楊 坤 鄭威強 魏 俊

胃癌復發是影響胃癌患者生存期的關鍵因素，也是導致患者死亡的重要原因。而引起胃癌術后復發的原因是多方面的。國內研究顯示，臨床上外科醫生主要收治的是進展期胃癌，而大多數患者在就診時已經處于腫瘤Ⅲ、Ⅳ期，因此即使外科治療也沒辦法發幅度提高生存質量［1，2］。有50%以上的患者即使行根治手術，依然會在5年內出現癌癥復發的可能［3～5］。因此，探討影響胃癌根治術后復發的因素，以發現高危個體，進而實施相應的治療措施，以改善患者預后，提高患者的生存質量和存活率。本研究通過分析2008年1月～2013年1月于本科室行胃癌根治手術的75例術后復發者的完整資料，探討不同臨床癥狀、病例因素及不同治療措施對胃癌術后復發情況的影響，同時隨機選擇同時期我科室收治的進行隨訪且資料完整的96例確診無復發的胃癌患者作為對照組，通過兩組率的比較研究以及logistic回歸分析，分析影響其術后復發的因素，為臨床發現高危個體和制定個體化治療方案提供科學依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象

以2008年1月～2013年1月本科收治的75例胃癌根治術后復發患者作為研究組，其中男性49例，女性26例。年齡28～80歲。同時隨機選擇同時期我科室收治的隨訪資料完整的96例確診無復發的胃癌患者作為對照組，男性68例，女性28例，年齡27～81歲。兩組資料在性別、年齡方面差異均無統計學意義。其中有75例術后復發者，術后病理診斷均為進展期胃癌。

收集并分析行胃癌根治術后復發患者的復發類型、時間及其原發性胃癌的病理類型。本研究納入的統計參數主要包括年齡、性別、復發時間、復發類型、腫瘤所在位置、Borrmann分型、TNM分期及術后化療、浸潤深度、區域淋巴結轉移數目、清掃淋巴結范圍等。

1.2 診斷復發方法

所有的患者復發轉移情況經過術后病理學檢查或是胃鏡、CT影像學檢查確診。腹腔淋巴結轉移CT主要表現為胃、胰周以及腹主動脈旁結節樣低密度影;腹壁轉移CT腹壁皮下可見軟組織密度影，增強后輕度強化或強化不明顯;肝轉移CT主要表現為肝臟內單發或多發低密度占位灶;肺轉移CT可看到兩肺出現多發小結節影，邊緣光滑;盆腔種植CT可見膀胱直腸間隙、子宮直腸間隙、膀胱子宮間隙或雙側卵巢區出現軟組織密度影;骨轉移X線表現為骨皮質破壞或骨密度增高。

早期復發:根治術后2年內復發;晚期復發:根治術后2年以上復發［5］。

1.3 統計學分析

應用SPSS 13.0軟件錄入并進行數據的分析。率的計算用百分數表示，計數資料的比較采用卡方檢驗，同時進行多因素logistic回歸分析探討胃癌根治術后復發的影響因素。顯著性水平α=0.05，P＜0.05即有統計學意義;logistic回歸分析中變量納入標準為0.05，排除標準為 0.10。

2 結果

2.1 不同原發胃癌根治術后復發轉移情況

在75例復發患者中，腹腔內復發者68例，占90.7%，排在前3位的分別是腹腔淋巴結轉移者38例，占腹腔內復發者的55.9%;殘胃及吻合術復發者13例，占19.1%;肝臟轉移者7例，占10.3%。胃癌原發部位:胃上部者3例，占4.0%，胃中部者30例，占40.0%，胃下部者42例，占56.0%。發現復發或轉移的時間為2～60個月。其中術后兩年內復發者61例(81.3%)。不同原發胃癌根治術后復發轉移區域分布情況見表1。

表1 不同原發胃癌根治術后復發轉移區域分布情況(例)

2.2 影響胃癌根治術后復發的單因素分析結果

可能影響胃癌術后復發死亡的單因素包括:性別、年齡、漿膜浸潤、TNM分期、Bormann分型、陽性淋巴結數、淋巴結清掃范圍、術后化療等。單因素分析顯示，患者性別、年齡與術后復發均無明顯相關性;而胃癌TNM分期、Bormann分型、漿膜浸潤、陽性淋巴結數、淋巴結清掃范圍、術后化療等與術后復發均存在相關性(P均＜0.05)。影響胃癌根治術后復發的單因素分析結果見表2。

2.3 影響胃癌根治術后復發的logistic多因素回歸分析結果

將單因素分析中有統計學意義的指標((包括胃癌TNM分期、Bormann分型、漿膜浸潤、陽性淋巴結數、淋巴結清掃范圍、術后化療)納入logistic多因素回歸分析中，結果顯示，漿膜有無浸潤、陽性淋巴結數、TNM分期均與胃癌根治術后復發密切相關，均為胃癌根治術后復發的高危因素(P均＜0.05)。而術后化療則是胃癌根治術后復發的保護性因素(P＜0.05)。影響胃癌根治術后復發的多因素logistic回歸分析結果見表3。

表2 影響胃癌根治術后復發的單因素分析結果(例)

表3 影響胃癌根治術后復發的多因素logistic回歸分析結果

3 討論

目前，盡管國內外研究均顯示，對胃癌患者行手術治療及其切除術已經取得了很好的療效，但是其死亡率仍舊居高不下［6］，50%以上患者因胃癌根治術后復發導致死亡。已有的研究提示，胃癌患者多數會在兩年內出現不同部位的復發［7］。一般認為2年內復發者，稱之為早期復發;超過2年以上者即定義為晚期復發［5］。有學者研究發現，50%的患者在胃癌根治術后1年內復發，而2年內復發者則占70%以上［8］。胃癌早期復發與患者年齡、性別及其身體狀況無關，而與原發腫瘤的浸潤深度相關，浸潤越深復發時間越早［9］。本研究資料顯示，早期復發即復發時間在2年內者占81.3%，而陽性淋巴結個數、TNM分期及其腫瘤浸潤深度是胃癌根治術后復發的主要因素，但是化療卻是保護性因素，可以在一定程度上有效防止胃癌術后的早期復發，與相關研究結果一致［10，11］。因此，為了可以預防胃癌根治術后的早期復發，我們建議術后常規行化療，同時密切進行術后2年內的隨訪。

臨床上，胃癌復發以腹腔內復發最為常見，主要包括局部復發、殘胃復發、轉移(包括腹膜、淋巴結、肝臟、盆腔等部位)［12，13］。目前關于胃癌復發類型的數據各不相同，但是研究結果均提示，局部復發轉移部位以腹主動脈旁淋巴結及胰周淋巴結轉移最為多見。本研究中，胰周淋巴結轉移例，腹主動脈旁淋巴結轉移例，這兩處轉移患者的原發胃癌發生部位主要集中在胃竇與胃體部，提示有效防止術后復發，要注意區域淋巴結清掃，應適當擴大淋巴結的清掃范圍。

評價癌癥患者預后的一個重要指標是淋巴結轉移狀況。本研究結果顯示，陽性淋巴結個數是影響術后早期復發的重要因素。與相關研究結果一致［14］。同時本研究也發現，胃癌術后復發的一個危險因素有漿膜受累。本研究67例患者腫瘤存在漿膜受累狀況，其中早期復發率達81.3%，遠高于未發生浸潤者。因此，在實施根除術過程中，應嚴格遵循無瘤術原則，盡可能避免醫源性擴散與轉移的發生。

關于胃癌的治療方法，目前較認可的依然是采用手術治療與術后化療的綜合治療方法。毫無疑問，手術依舊是胃癌患者治療的首選。因此手術治療能否根治是決定預后的關鍵因素［15］。一般而言，手術根治度指的是胃癌淋巴結的清掃范圍。有學者提出采用廣泛的淋巴結清掃的方法，認為D2手術可以安全有效降低復發率［14］。本研究采用logistic回歸分析影響胃癌復發的影響因素中發現，淋巴結清掃范圍是影響胃癌根治術后復發的危險因素。但是淋巴結清掃范圍的擴大能否降低術后復發率、提高患者生存質量，仍需進一步研究佐證。近十余年來，胃癌術后化療的作用逐步得到肯定。術后輔助化療可以在一定程度上提高患者生存率。本研究顯示，術后化療是影響胃癌根治術后復發的保護性因素。

總之，我們可以看出，有無漿膜浸潤、TNM分期、陽性淋巴結數、手術淋巴結清掃范圍、術后化療是影響胃癌復發的相關因素;而陽性淋巴結數、TNM分期、術后化療是影響胃癌早期復發的主要因素。因此，早發現早診斷早治療，尤其是胃癌患者在行根治性手術后，應同時結合術后化療，還應當加強術后2年內的密切隨訪，只有這樣，才有可能減少術后復發率，在一定程度上有效提高胃癌患者的術后生存質量。

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