LEEP術后病理檢查與陰道鏡宮頸活檢對宮頸癌前病變的診斷準確性

徐水芳 徐鳳英 王桂芳 顧明華 封友權

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelia lneoplasia，CIN)是反映宮頸癌發生發展的連續過程的一組癌前病變，包括不典型增生和原位癌［1］。目前宮頸癌不僅發病率在逐年升高，而且還有年輕化的趨勢［2］，因此采取早診斷和早治療的措施可以顯著降低宮頸癌的危害性。陰道鏡下宮頸組織病理活檢一直被認為是診斷CIN的“金標準”，但是臨床發現其存在過度診斷和漏診的現象。宮頸環形電切術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是治療CINⅡ和CINⅢ的較好方式，同時還能診斷早期宮頸癌。本研究旨在通過分析LEEP術后組織病理檢驗的診斷結果來評價陰道鏡下宮頸組織病理活檢對宮頸癌前病變的診斷準確性，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2010年12月～2012年12月來我院行婦科檢查的315例作為研究對象，年齡22～71歲，平均(36.4 ±9.8)歲。入選標準［3］:患者均已生育，處于非妊娠期，未患有嚴重慢性內科疾病和生殖道感染。經宮頸刮片細胞學檢查(thin prep cytologic test，TCT)為LSIL及以上，人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)檢測為高危HPV陽性，或篩查正常而肉眼觀察宮頸柱狀上皮中重度外翻。患者簽署知情同意書后行陰道鏡檢查和宮頸活組織檢查，組織學檢查診斷為慢性宮頸炎、扁平濕疣或濕疣樣改變、宮頸上皮內瘤樣變(CINⅠ級、CINⅡ級、CINⅢ級)和宮頸癌等;患者知情同意后選擇行LEEP，術后行病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡宮頸組織活檢 檢查前3 d患者禁止性生活和局部用藥，處于月經期或月經前7 d內的患者等月經結束3～7 d后檢查。采用SLC-2000數碼電子陰道鏡，對肉眼可見的可疑病灶應做單點或多點活檢，如無典型病變則取宮頸3、6、9、12點處活檢，取下的組織經4%甲醛固定，送病理檢查。

1.2.2 LEEP術及術后組織病理檢查 月經結束3～7d后行LEEP術，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后暴露官頸。宮頸消毒后，碘染宮頸顯露病變處。采用UM150A型LEEP環形電刀，依病情選用不同尺寸的刀頭。設置電切功率40～50 W，電凝為15～25 W。切割范圍包括病變區及其外緣0.5 cm的組織，切除深度為0.8～1.0 cm，一次性切除病變范圍如果太大則分2次切除。用球狀電極電凝制止創面出血。切除組織標本標記后用10%甲醛溶液固定，行病理組織學檢查。

1.3 病理診斷標準

參考WHO腫瘤分類及診斷標準［4］進行分期:低度鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL):包括CINⅠ級和扁平濕疣;高度鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL):包括CINⅡ級、CINⅢ級及宮頸原位癌。

1.4 統計學分析

應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 LEEP術及術后組織病理檢查和陰道鏡宮頸組織活檢結果比較

陰道鏡宮頸活檢與LEEP術后組織病理檢查診斷總符合率為 57.15%(180/315)，診斷不足 20.95%(66/315)，診斷過度21.90%(69/315);CINⅠ級診斷符合率為76.67%(23/30)，漏診 CINⅡ/CINⅢ級2例，無原位癌和微小浸潤癌漏診。CINⅡ/CINⅢ級(含原位癌)診斷符合率為56.67%(63/111)，漏診浸潤癌29.73%(33/111)，見表1。

表1 LEEP術及術后組織病理檢查和陰道鏡宮頸組織活檢結果比較(n=315)(例)

2.2 陰道鏡直視下宮頸活檢漏診微小浸潤癌的相關因素分析

對良性病變和微小浸潤癌患者的年齡、陰道鏡下活檢的CIN級別、WHO分級和高危HPV檢查結果進行對比發現，陰道鏡活檢為高級別CIN級和細胞學檢查結果為HSIL及以上，是陰道鏡宮頸活檢浸潤癌漏診的危險因素(P ＜0.05)，見表2。

表2 陰道鏡直視下宮頸活檢漏診微小浸潤癌的相關因素分析(例，%)

3 討論

據研究發現［5，6］，CINⅠ級、CINⅡ級和 CINⅢ級進展為浸潤性宮頸癌的風險是健康人的4、15、47倍，因此采取早期篩查和治療手段發現和治療CIN是預防宮頸癌發生的關鍵環節，可以有效降低婦女宮頸癌的發病率和病死率。

目前，針對CIN的治療方法很多，主要有隨訪觀察，局部冷凍，激光，切除，宮頸環形電切除術(LEEP)，錐切術及子宮全切除術等［7］，選擇何種治療方法主要依據的是在陰道鏡直視下宮頸活檢組織病理學診斷結果。但是越來越多的學者［8，9］報道陰道鏡下活檢存在較高的診斷不足和診斷過度的比例。Duesing等［10］報道陰道鏡直視下宮頸活檢診斷CIN的準確性為53%，診斷不足率為23%，診斷過度率為24%。本次研究中，陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術后組織病理診斷的總符合率為57.15%，診斷不足20.95%，診斷過度21.90%。同文獻報道的符合率基本相同。陰道鏡活檢與取材醫師的視覺技術有一定關系，而且病灶會位于宮頸管深部，因此在深度和范圍上存在較大的局限性［11］。

宮頸移行帶區是鱗狀上皮和柱狀上皮的交界處，也是宮頸癌和 CIN的好發部位［12］。CINⅠ級、CINⅡ級大多為多克隆、多病灶改變，陰道鏡下宮頸活檢容易遺漏部分病變部位，LEEP術則可比較全面地診斷宮頸的病變。CINⅢ級和原位癌等高級別病變常為單克隆病變［13］，所以2種方法符合率較高。LEEP將全部宮頸移行帶切除進行病理組織學檢驗，診斷準確性更高，降低了浸潤癌的漏診率。相關因素分析發現陰道鏡活檢結果為高級別CIN和細胞學檢查結果為HSIL及以上是陰道鏡宮頸活檢浸潤癌的漏診的危險因素(P＜0.05)。陰道鏡下檢查結果為CINⅡ/CINⅢ級的患者中存在一定的漏診風險，雖然WHO推薦其可采用冷凍、激光、LEEP等多種方法，但是為了減少漏診的風險，還是應該首選LEEP術和術后病理，以LEEP的術后病理結果作為下一步治療的依據。

綜上所述，陰道鏡宮頸組織活檢可以作為診斷宮頸癌前病變的有效方法，但是存在漏診宮頸微小浸潤癌的風險。陰道鏡宮頸組織活檢為高級別CIN患者，均應行LEEP術以達到進一步確診或排除浸潤癌的目的。

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