膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術與膽囊癌根治術的療效比較

王上忠 陳 劍 馬亞輝

隨著腹腔鏡技術的發展及其在臨床上各大領域中的應用，腹腔鏡膽囊癌切除術也逐漸在臨床上得以開展。本文旨在通過對38例膽囊癌患者采用腹腔鏡膽囊切除術，以觀察評價腹腔鏡應用于膽囊癌切除術中的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科自2005年6月至2008年6月期間收治76例膽囊癌患者，其中男性45例，女性31例;年齡38～69歲，平均年齡(56.8±6.9)歲;入院時患者主要表現為反復發作的右上腹隱痛不適，發熱及惡性嘔吐等。B超及CT檢查結果發現30例合并膽囊結石，8例合并膽囊息肉。19例術前確診，21例經術中冷凍切片檢查確診，36例經術后常規病理檢查確診，所有患者膽囊標本經術后病理檢查確診為膽囊癌，均為Ⅰ～Ⅱ期。將76例患者隨機分為兩組，38例行膽囊癌腹腔鏡切除術作為觀察組，38例行膽囊癌根治術作為對照組，兩組患者資料無顯著差異，有可比性。

1.2 手術方法

觀察組患者行單純腹腔鏡膽囊癌切除術，對照組患者行膽囊癌根治術，切除膽囊的同時，切除膽囊床周2 cm內的肝組織，清掃膽囊、肝門及膽總管周圍淋巴結及后腹膜、沿肝動脈走行和十二指腸胰頭后等處淋巴結［1］。

1.3 術后隨訪

所有患者術后1周復查腹部B超，術后1個月復查MRI或增強CT;以后每2個月復查B超及CT檢查等，術后隨訪1～5年，出現切口種植轉移及腹腔內新轉移者即為腫瘤復發。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術后各類并發癥發生情況，對兩組患者生存情況進行比較。

1.5 統計學處理

應用SPSS 15.0軟件進行統計學分析處理，數據以均數±標準差()表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥發生情況

觀察組中2例(5.26%)發生并發癥，1例為膽囊窩積液，1例為膽漏。對照組中15例 (39.47%)發生并發癥，其中切口感染4例，肺部感染4例，膽漏3例，4例腹腔感染，兩組患者并發癥發生率比較具有統計學意義(χ2=12.81，P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后并發癥發生情況(例，%)

2.2 兩組患者術后生存率

本研究無1例患者因手術死亡，至本次研究結束，76例患者中48例存活，28例死亡。觀察組16例死亡，其中3例為Ⅰ期患者，15例為Ⅱ期患者，1年及3年生存率分別為89.47%、57.89%，Ⅰ期患者1年及3年生存率分別為100.00%、77.78%，Ⅱ期患者1年及3年生存率分別為80.00%、40.00%。對照組12例死亡，均為Ⅱ期患者，1年及3年生存率分別為89.47%、68.42%，Ⅰ期患者1年及3年生存率均為100.00%，Ⅱ期患者1年及3年生存率分別為82.82%、45.40%，兩組患者術后1年及3年生存率比較均無顯著差異，且兩組中不同臨床分期患者術后1年及3年生存率比較也無顯著差異，見表2。

2.3 兩組術后復發情況

觀察組38例患者術后10例(26.32%)出現切口或腹腔內復發，復發時間為術后12～35個月，平均24個月。對照組6例(10.53%)復發，復發時間為術后12～21個月，平均14個月。兩組無論是術后1年復發率還是術后3年累積復發率比較均有顯著差異，見表3。

表2 兩組患者術后生存率(例，%)

表3 兩組術后復發情況(例，%)

3 討論

原發性膽囊癌早期診斷較困難，而且惡性程度較高，因此預后較差［2］。20世紀90年代時有日本學者提出膽囊癌的擴大根治術，自此以后，膽囊癌的手術切除率及術后生存率均有明顯提高。而隨著近二十年來腹腔鏡技術的迅猛發展，使得腹腔鏡膽囊切除術逐漸取代了傳統開腹膽囊切除術，目前，已成為膽囊各種良性疾病的首選術式［3］。

有學者對52例膽囊癌患者的研究發現，在25例無淋巴結轉移或淋巴管及神經浸潤的患者行單純膽囊切除術可取得良好的效果，但對于23例接受單純行膽囊切除術的有淋巴結轉移的患者也可達到比較理想的存活率［4］。

目前對于膽囊癌行腹腔鏡膽囊切除術是否適宜尚未達成一致，其中爭論較多的幾大問題為:①腹腔鏡手術時，由于手術操作等原因易引起膽囊穿破，膽汁漏等，從而使腹腔內惡性細胞迅速擴散［5］。②切除后的病變膽囊或接觸病變膽囊的器械通過穿刺口導致的腹壁惡性細胞轉移。③腹腔鏡手術時的 CO2氣腹等原因可降低患者免疫功能，使腹腔內惡性細胞擴散增加［6］。但有學者對惡性腫瘤患者行腹腔鏡手術和開腹手術，結果顯示，腹腔鏡治療惡性腫瘤切口轉移率為0.5% ～1.3%，開腹手術為0.8% ～1.0%，2 種術式切口轉移率無明顯差異［7］，這一結果也證實腹腔鏡下行膽囊切除術是安全可行的。本組觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組。兩組術后生存率無顯著差異，且兩組患者不同分期術后1年及3年生存率也無顯著差異。但是目前為止，多數學者認為對0期或ⅠA期的膽囊癌患者可行腹腔鏡膽囊切除術［8］，且有臨床研究顯示，對于ⅠA期的膽囊癌患者術后是否行淋巴結清掃并不影響患者術后遠期生存率［9］。對于Ⅱ期膽囊癌患者，有研究顯示，術后行淋巴結清掃可顯著提高患者術后生存率［10］。Ⅲ期膽囊癌患者，腫瘤細胞常侵入肝臟，因此，對于此類患者行膽囊癌根治術時應切除膽囊，同時楔形切除肝床超過2 cm的范圍使切緣病理陰性，而且還要切除膽囊引流區巴結［11］。由于本組患者均為Ⅰ期或Ⅱ期，尚未能對Ⅲ期膽囊癌患者行相關研究。目前雖然有不少研究證實在腹腔鏡下行肝切除術是可行的，但是在腹腔鏡下操作僅有極少數的專業外科醫生能勝任，而且在腹腔鏡下操作時無法使第一肝門有效阻斷，使肝斷面出血不易控制，從而易造成惡性細胞在腹腔內種植轉移［12］。本組研究結果顯示，觀察組術后隨訪期間10例(26.32%)出現切口或腹腔轉移復發，對照組6例(15.79%)復發，觀察組復發率略高于對照組，但差異并不顯著。因此，我們認為，對于0期、Ⅰ期及Ⅱ期膽囊癌可行腹腔鏡膽囊切除術，不僅可減輕手術創傷，降低術后并發癥發生率，而且不影響患者術后生存率，不增高術后復發率，與行膽囊根治術可達到同樣的手術效果。但也有文獻報道表明，膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術與膽囊癌根治術及膽囊癌擴大根治術比較，其明顯增高了術后復發率，且術后1、3、5年生存率也明顯降低［13］。由于本組樣本有限，且影響膽囊癌手術的因素有多種，對于膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果及安全性尚需進一步大樣本研究證實。

［1］陳 昕，周曉俊，毛忠琦，等.腹腔鏡膽囊切除術后意外膽囊癌的外科治療〔J〕.中國醫師進修雜志，2010，33(14):6.

［2］萬世澤，李 宏.腹腔鏡膽囊切除術意外膽囊癌診治分析(附19例報告)〔J〕.中國醫師雜志，2010，12(10):1378.

［3］王夢遠，何天時.腹腔鏡膽囊切除術中發現膽囊癌的臨床分析〔J〕.河北醫科大學學報，2012，33(5):510.

［4］劉澤良，凌 凱.腹腔鏡膽囊切除術意外膽囊癌的處理體會〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011，16(9):685.

［5］朱雙九，劉 斌.腹腔鏡膽囊切除術相關的意外膽囊癌15例診治分析〔J〕.中國醫師進修雜志，2010，33(2):14.

［6］姚貴明.意外膽囊癌28例臨床分析〔J〕.腫瘤研究與臨床，2012，24(4):271.

［7］王明俊，張銀新，祁玉波，等.腹腔鏡膽囊切除術中意外膽囊癌的臨床診治體會〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011，16(7):522.

［8］葉 勇，余杰雄.腹腔鏡膽囊切除術與膽囊癌根治術治療早期膽囊癌的療效比較〔J〕.中國中醫藥咨訊，2011，3(12):290.

［9］楊 翀，蘇燕燕，王 平，等.腹腔鏡膽囊切除術意外膽囊癌18例臨床分析〔J〕.實用腫瘤雜志，2009，24(2):164.

［10］蔡秀軍，楊 瑾，虞 洪，等.腹腔鏡膽囊癌根治四例分析〔J〕.中華醫學雜志，2009，89(18):1278.

［11］陳 倩，向吉富，彭英霞，等.意外膽囊癌9例臨床病理分析〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(4):404.

［12］任 剛，于 國.Skp2、p27Kip1在膽囊癌組織中的表達及其臨床意義〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(2):134.

［13］孫 備，周一男.腹腔鏡膽囊癌根治術的適應證及臨床價值〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(4):364.