B型利鈉肽短期改變對慢性肺源性心臟病急性加重期患者預后的評估價值

王玉宏，吳群玫，張成森

我國慢性肺源性心臟病的患病率大約在0.4%以上［1］，為慢性阻塞性肺疾病 (COPD)的主要死亡原因之一［2］。對于COPD的預后有較多的判斷指標，例如氧分壓、肺動脈壓、炎性指標及心功能指標等［3－4］。B型利鈉肽 (BNP)是一種含有32個氨基酸的多肽，主要由左右心室分泌，具有排鈉、利尿、擴血管等一系列作用，心臟負荷的增加是刺激BNP分泌的主要因素［5］。有研究表明，肺動脈高壓患者BNP水平顯著升高，且與血流動力學改變、交感神經系統的激活、缺氧等密切相關［6－7］。研究顯示，BNP水平可以預測慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD)患者收住重癥監護室 (ICU)的需要，但卻不能評估COPD患者的短期與長期病死率［8］。既然BNP能在短時間內反映治療效果和心臟功能的變化，因此本研究探討BNP短期改變對慢性肺源性心臟病急性加重期患者預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年2月—2010年2月我院收治的完成2年隨訪的肺源性心臟病急性加重期患者185例為研究對象，其中男68例，女117例;平均年齡 (72.2±8.2)歲;平均病史 (18.3±6.6)年。肺源性心臟病的診斷依據病史、體格檢查、心電圖、肺功能及心臟彩色超聲，均符合1977年全國肺源性心臟病專業會議制定的“慢性肺源性心臟病診斷標準”。排除標準:(1)惡性腫瘤、囊性纖維化、活動性肺結核、嚴重免疫抑制的患者;(2)有嚴重影響BNP水平的基礎疾病病史:包括甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、Cushing綜合征、原發性醛固酮增多癥、肝硬化腹腔積液、急慢性腎衰竭、蛛網膜下腔出血;(3)48 h內出院或死亡未能行第2次BNP檢查者?！鰾NP為第2次BNP減去第1次BNP的差值。

1.2 研究方法 入院后立即檢測BNP水平，同時檢測血常規、血生化、血氣分析、C反應蛋白 (CRP)。入院后48 h抽血行第2次BNP測定。BNP檢測采用熒光免疫法。

1.3 統計學方法 采用SPSS 14.0統計軟件進行統計學處理。計量資料采用 ()表示，組間比較采用 t檢驗;評估△BNP對病死率的預測采用受試者工作特征 (ROC)曲線。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺源性心臟病患者入院時和入院后48 h BNP水平的變化入院時患者BNP水平為 (718±331)ng/L，入院后48 h為(437±291)ng/L，差異有統計學意義 (t=8.672，P＜0.05)。

2.2 △BNP對患者收住ICU以及住院病死率的預測 27例患者收住ICU治療，收住ICU治療的患者△BNP值為 (115±62)ng/L，未收住ICU的患者為 (269±74)ng/L，差異有統計學意義 (t=10.212，P＜0.05)。ROC曲線評價△BNP對患者收住ICU的預測，曲線下面積 (AUC)為0.82〔標準差(s)=0.04，95%CI(0.74，0.90)，見圖1〕。10例患者在住院期間死亡，住院死亡患者△BNP值為 (87±36)ng/L，住院生存患者為 (315±93)ng/L，差異有統計學意義 (t=7.703，P＜0.05)。AUC為 0.75〔s=0.09，95%CI(0.58，0.92)，見圖2〕。

2.3 △BNP對患者中長期病死率的預測 28例患者在隨訪6個月過程中死亡，死亡患者△BNP值為 (136±54)ng/L，存活患者為 (272±93)ng/L，差異有統計學意義 (t=13.023，P＜0.05);AUC為0.84〔s=0.05，95%CI(0.74，0.94)，見圖3〕。53例患者在隨訪2年過程中死亡，死亡患者△BNP值為 (167±74)ng/L，存活患者為 (296±105)ng/L，差異有統計學意義 (t=8.124，P＜0.05);AUC為0.82〔s=0.04，95%CI(0.74，0.89)，見圖4〕。

圖1 △BNP對肺源性心臟病急性加重期患者需要收住ICU預測的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the role of△BNP in predicting the needs of ICU admission in patients with acute exacerbation of cor pulmonale

圖2 △BNP對肺源性心臟病急性加重期患者住院病死率預測的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the role of△BNP in predicting death in patients with acute exacerbation of cor pulmonale

圖3 △BNP對肺源性心臟病急性加重期患者6個月病死率預測的ROC曲線Figure 3 ROC curve of the role of△BNP in predicting the short－term(6 months)death of patients with acute exacerbation of cor pulmonale

圖4 △BNP對肺源性心臟病急性加重期患者2年病死率預測的ROC曲線Figure 4 ROC curve of the role of△BNP in predicting the long－term(2 years)death of patients with acute exacerbation of cor pulmonale

3 討論

本研究利用血漿BNP水平短期改變來評估肺源性心臟病急性加重期患者收住ICU的需要以及中長期預后，發現血漿BNP水平在治療后短期即可有明顯的下降;短期BNP水平變化能準確地預測肺源性心臟病急性加重期患者收住ICU的需要，并且對肺源性心臟病急性加重期患者的中遠期的病死率有一定的預測作用。BNP對高血壓性心臟病、左心功能不全是一個能特異和敏感地反映左心室功能不全的指標［9］;同樣肺源性心臟病患者血漿BNP水平與肺動脈收縮壓、右心室舒張末期內徑及右心室前壁厚度呈正相關［10］。有證據表明，BNP對慢性心功能不全患者的預后有一定的評估價值［11］。

肺源性心臟病急性加重的首要原因是感染和缺氧，單純應用入院時BNP水平估測COPD的預后，BNP對患者需要入住ICU有預測作用，但是對患者的中長期預后無評估作用［8］。肺源性心臟病患者的心臟功能若短期有明顯改善，說明患者的氣道可逆性好及肺部病變的嚴重程度相對較輕，右心室功能的恢復就會較快，其表現就是短期血漿BNP水平的下降。肺源性心臟病急性加重期患者的BNP水平升高是由于患者急性加重期的氧飽和度比穩定期明顯降低，肺小動脈的缺氧收縮，導致肺動脈壓升高及肺血管阻力增加，造成了心臟的壓力上升。另外，炎癥反應的加劇也能導致BNP水平的上升，炎性細胞因子如白介素－1β、白介素－6、腫瘤壞死因子被發現可以誘導體外培養的心肌細胞分泌BNP［12］。因此，BNP水平的升高能夠評估肺源性心臟病急性加重期患者肺動脈高壓及心功能不全的嚴重程度，而其短期的變化亦能反映病情的嚴重程度和治療對患者效果，所以用其估測收住ICU的需要及其預后是可行的。本研究結果證實了該推測，發現肺源性心臟病急性加重期患者的短期BNP改變可以評估其中長期預后。

我國COPD以及并發的肺源性心臟病有著很高發病率和病死率，本研究結果具有重要臨床意義。當然，目前的冠心病患病率急劇增加，本研究僅依靠臨床表現及心電圖、B超等結果篩查，可能使部分伴有冠心病的肺源性心臟病患者納入了研究人群，在下一步的研究中可以結合CT血管造影 (CTA)或冠狀動脈造影加以排除;并且可以多次檢測BNP，動態研究其與預后的關系。

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