甲胎蛋白、異常凝血酶原聯合檢測在肝細胞肝癌診斷中的臨床意義

黃 婭，張鳳美，范志娟，劉樹業＊

（1.天津醫科大學，天津 300070；2.天津市第三中心醫院，天津 300170）

肝細胞肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是全球第六大最常見的危害人體健康的消化道惡性腫瘤［1］。據世界衛生組織報道［2］，HCC的發病率將持續升高到2030年。臨床上約有2／3的肝癌患者初診時已屬中晚期，失去了手術治療機會［3］。因此，尋求一種有效的肝癌早期診斷標志物是很有價值的。目前，臨床最常用的篩查HCC的血清標志物為甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP），然而，它的診斷價值尤其是對于小肝癌的篩選并不理想。異常凝血酶原（abnormal prothrombin，APT）作為 HCC高特異性的血清標志物，至1984年Liebma報道［4］以來引起了臨床廣泛關注，但目前關于APT的應用仍較少。本文將探討其聯合AFP檢測在HCC診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇本院2011年3月－2012年3月就診的部分肝病患者共82例，其中HCC48例，肝硬化34例，隨機選擇同期體檢健康者30例。HCC經病理組織學或CT／MRI確診，肝硬化患者需通過臨床特征、超聲、CT等手段以排除HCC。HCC患者均未接受肝癌相關治療如肝動脈化療栓塞（TACE）、射頻消融（RFA）、肝臟外科切除等。所有研究對象近三個月均未服用華法林抗凝劑、維生素K等藥物。采集清晨空腹血，分離血清，－80℃保存。

1.2 血清AFP和APT的測定

AFP的測定采用電化學發光法，檢測儀器、試劑為羅氏Cobas e601及配套試劑盒，臨界值為15 ng／ml。APT的測定用ELISA法，按照試劑盒（Ei－sai Co.，Tokyo，Japan）說明書進行操作，臨界值為40 m AU／m L。

1.3 統計學方法

用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，均數的比較用t檢驗，靈敏度、特異度的比較用χ2檢驗，AFP與APT之間的關系用Spearman相關分析，用ROC曲線評價AFP、APT診斷HCC的準確度。所有統計分析均采用雙側檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

各組基本臨床資料見表1，HCC組和肝硬化組的年齡分布無差異（P＞0.05）。

表1 各組臨床資料分布表

2.2 AFP和APT的測定結果

HCC患者中，AFP、APT的值分別為（563.1±466.0）ng／m L、（707.2±415.4）m AU／m L，肝硬化組AFP、APT 的值分別為（18.7±10.4）ng／m L、（25.4±8.7）m AU／m L，正常組 AFP、APT的值分別為（4.4±1.8）ng／m L 、（11.8±2.6）m AU／m L ，HCC患者AFP、APT的值均高于肝硬化患者和正常人，差異有統計學意義（P均＜0.05），見表1。AFP、APT單獨檢測HCC的靈敏度分別為72.9%、68.8%，差異無統計學意義（P＞0.05），而 APT單獨檢測的特異度（91.1%）高于 AFP（76.5%），差異有統計學意義（P＜0.05）。二者聯合檢測 HCC的靈敏度（89.6%）高于單獨檢測（P＜0.05）。各指標檢測的靈敏度和特異度，見表2。

表2 各指標單獨及聯合檢測HCC的靈敏度和特異度

ROC曲線顯示，單獨檢測診斷HCC時，APT的曲線下面積大于 AFP（P＜0.01），分別為0.908（95%CI，0.845－0.971）、0.838（95%CI，0.751－0.925）。見圖1.

圖1 AFP、APT診斷HCC和肝硬化的ROC曲線

2.3 HCC中血清AFP、APT水平的關系

48例HCC中，AFP、APT同時升高的有25例（52.1%）；8例（16.7%）APT 升高，但 AFP 水平低于臨界值；10例（20.8%）AFP升高，但APT水平低于臨界值。綜合散點圖和Spearman相關分析，AFP、APT分別獨立升高，二者無相關性（rs＝0.045，P＞0.05）。見圖2。

圖2 AFP、APT之間的關系散點圖

3 討論

HCC是一種病死率較高的惡性腫瘤，起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，自行就診者多屬中晚期。近年來肝癌的生存率雖有所提高，但5年生存率仍不到10%［5］。因此，早期診斷是提高 HCC生存率的最重要的手段之一。AFP是一種胚胎性相關蛋白，是迄今為止發現最早、應用最廣的腫瘤標志物，但作為診斷HCC的首選指標，仍有35－45%的HCC患者AFP水平處于正常狀態［6］，而且，生殖系統、胃腸道等的一些惡性腫瘤中AFP也會有所升高。這就限制了AFP單獨檢測在HCC早期診斷中的價值。為進一步提高對HCC診斷的準確度，本文探討了AFP與APT聯合檢測的臨床意義。

APT是肝臟合成的無凝血活性的異常凝血酶原，它的產生與肝細胞病變密切相關。然而，關于產生的機制仍不完全清楚，有待進一步研究。目前認為，APT的產生與肝癌細胞內的凝血酶原前體的羧基化異常和維生素K缺乏有關。正常情況下，凝血酶原前體的谷氨酸氨基端在維生素K的參與下經羧化，產生包含10個γ－羧基谷氨酸端的正常凝血素，當肝細胞病變時，不成熟的缺乏羧基谷氨酸端的凝血素分泌入血從而被檢測。因此，APT又被稱為右旋－γ－羧 基 凝 血 酶 原 （des－γ－carboxy prothrombin，DCP）或維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導的蛋白質（protein induced by vitamine K absence or antagonist－Ⅱ，PIVKA－Ⅱ）［7］。

很多國外研究表明，APT診斷HCC有很高的特異性。Balkrishan S［8］等報道，APT單獨和聯合AFP檢測診斷HCC的特異度分別為93%和94.7%，與本文研究結果相近。本研究中，APT單獨檢測HCC的靈敏度為68.8%，稍低于Anna S.Lok［7］的報道（74%），這可能與本文研究例數相對較少有關。當AFP與APT聯合檢測時，靈敏度為89.6%，比AFP、APT單獨檢測時分別提高16.7%、20.8%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。由此說明，AFP與APT聯合檢測診斷HCC既彌補了AFP、APT單獨檢測時低靈敏度的缺陷，又保留了APT高特異性的優勢。ROC曲線顯示，AFP、APT診斷HCC的曲線下面積（AUC）分別為0.838、0.908（P＜0.05）。由此可知，APT診斷HCC有較高的準確度。另外，從本文的散點圖和相關分析可以看出，在HCC中，AFP和APT并無相關性，分別獨立升高，這可能與這兩種標記物在細胞中不同的合成途徑有關。由此可見，AFP和APT在HCC的診斷上具有互補性，即為評價二者聯合檢測在HCC診斷中的臨床價值提供了理論依據。另外，有報道［8，9］稱，通過監測血清APT水平的變化可以發現癌細胞是否有轉移或治療后是否有復發，而且發現治療前血清APT水平升高的患者預后通常比治療前血清APT低的患者差。所以，APT不僅可以作為一種區分良惡性肝臟腫瘤的血清標志物，還可以作為臨床評估HCC預后的有價值的預測因子。

因此本研究認為，AFP與APT聯合檢測提高了HCC診斷的靈敏度和特異度，是區分HCC和肝硬化良好的血清學指標，可以為臨床提供有價值的參考，以更好地指導臨床工作。

［1］Kamangar F，Dores GM，Anderson WF.Patterns of cancer incidence，mortality，and prevalence across five continents：defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world［J］.J Clin Oncol，2006，24：2137.

［2］Parkin DM.The global health burden of infection－associated cancers in the year 2002 ［J］.Int J Cancer，2006，118：3030.

［3］張春燕.差異蛋白質組學及其在篩選肝癌血清標志物的研究進展［J］.中國癌癥防治雜志，2009，1（1）：72.

［4］Tatsuya F，Hidenori S，Kazuhide Y.Significance of Des－gammacarboxy Prothrombin Production in Hepatocellular Carcinoma［J］.Acta Med Okayama，2009，63（6）：299.

［5］Anna S.Lok，Richard K.Sterling，James E.Everhart，et al.Desgamma－carboxy Prothrombin and Alpha fetoprotein as Biomarkers for the Early Detection of Hepatocellular Carcinoma［J］.Gastroenterology，2010，138（2）：493.

［6］Wang CS，Chih LL，Lee HC，et al.Usefulness of serum des－γcarboxy prothrombin in detection of hepatocellular carcinoma［J］.World J Gastroenterol，2005，11（39）：6115.

［7］崔儒濤，王寶恩，丁惠國，等.異常凝血酶Ⅱ在肝細胞癌診斷價值的評價［J］.中華消化雜志，2001，21（11）：701.

［8］Balkrishan S，Radhika S，Yogesh KC，et al.Clinical utility of prothrombin induced by vitamin K absence in the detection of hepatocellular carcinoma in Indian population［J］.Hepatol Int，2010，4：569.

［9］Tatsuya F，Hidenori S，Kazuhide Y.Significance of Des－gamma－carboxy Prothrombin Production in Hepatocellular Carcinoma［J］.Acta Med Okayama，2009，63（6）：299.