于立紅

（遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032）

指導：盧秉久

盧秉久教授為遼寧省肝膽病專家，致力于肝膽病的治療與科研工作多年，筆者有幸跟師學習，收益良多。現將盧教授治療黃疸之經驗介紹如下，以饗同道。

1 濕邪、瘀熱為黃疸致病之關鍵

《素問·玉機真臟論》云：“濕熱相交，民當病癉。”指出濕熱乃黃疸形成之關鍵，此為陽黃。而寒濕亦可致疸，如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》記載：“傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。”外感寒濕，或濕熱黃疸過用苦寒等，導致脾陽受損，水失輸布，肝膽疏泄失常，可發為陰黃。

《金匱要略》云：“脾色必黃，瘀熱以行。”指出黃疸的另一致病關鍵便是“瘀”。盧師強調黃疸之病尤以濕熱互結為患多見，而發病之關鍵在于“瘀”，認為“瘀”之原因或為外邪郁閉，或濕熱瘀阻，或瘀血阻絡，終致經絡不暢，血脈瘀滯，氣機失調，水濕停滯不去而為黃疸。

2 注重給濕邪以出路，隨證運用活血大法

濕邪去則氣機暢，邪熱易除，瘀滯易消。而活血之目的在于行濕，在于疏通經脈，在于調暢氣機。血活濕易行，血活則經脈通，氣機暢，升降出入無礙則濕邪易去[1]。盧師多以祛濕、活血為大法治療黃疸。《金匱要略·黃疸病脈證并治篇》指出“諸病黃家，但利其小便”。強調黃疸之治，以祛濕利小便為要。盧師推崇仲景治濕之法，謂：“祛濕之法，在表者汗之，偏上者吐之，在里在下者二便分消之。”而活血之法，多隨證以施之，盧師喜用丹參、赤芍等涼血祛瘀之品。

3 柔肝之體以養肝之用，調護中焦脾胃

《四圣心源·黃疸根源》云：“其起于濕土，而成于風木。”黃疸之病變臟腑在于肝膽脾胃。肝體陰而用陽，所以成黃疸者，濕邪與瘀熱損傷肝體，導致肝用失常。柔肝之體可以養肝之用。故在治療過程中多以養血柔肝之劑，投以當歸、白芍等品。

脾胃一陰一陽，互根互用，脾主升清，胃主降濁。胃氣和，則脾氣升，脾胃升降協調，中州行濕而不留[2]。《金匱要略》又云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”而脾胃健運，亦有助于利濕瀉熱。故應重視調護中焦脾胃，盧師多予雞內金、焦三仙等品。

4 化裁運用經方，喜用藥物配伍

盧師熟讀四大經典，尤推仲景之治，靈活運用仲景之方，隨證加減。濕熱在里者，區分熱重于濕與濕重于熱，分別以茵陳蒿湯、五苓散為基礎加減治療；濕熱在表者，以麻黃連翹赤小豆湯化裁，使濕熱從表而出；濕熱在下者，予梔子柏皮湯加減，使邪從小便而解；邪在中焦者，以梔子大黃湯化裁，清熱而除濕；寒濕發黃者，宗仲景“于寒濕中求之”之法，以茵陳術附湯加減治療。

盧師喜用藥物配伍，謂之可補彼不足，增彼之勢，又可增益新效。黃芪補氣生血，當歸養血，二者相伍，養血柔肝之力顯；三七伍阿膠，養血活血又止血，使祛瘀卻無出血之虞，尤適于肝硬化所致之黃疸；陳皮、腹皮相伍，健脾行水之力效顯，肝硬化水腫、臌脹甚，出現黃疸者用之最宜。

5 驗案舉隅

5.1 陽黃案

鄭某，男，56歲。初診日期：2010年12月27日。

一周來目黃，身黃，小便黃，黃色鮮明，腹脹，倦怠乏力，便溏，日2～3次。查肝功能：總膽紅素（TBIL）121μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）2268U/L，谷草轉氨酶（AST）1299U/L。舌紅、苔黃膩，脈弦滑數。診斷為黃疸（陽黃）。辨證屬毒熱內蘊，氣滯濕阻。治宜清熱解毒，行氣祛濕。予茵陳蒿湯加減。處方：

茵陳 100g，梔子 20g，大黃 7.5g，蒲公英 30g，連翹 20g，赤芍 20g，丹參 20g，陳皮 15g，內金 20g，焦三仙（各）10g，生甘草 30g。用法：日 1劑，水煎服。共 10劑。

復診：黃疸明顯改善，腹脹明顯緩解，大便調。肝功能：ALT345U/L，AST58U/L，TBIL43.7μmol/L。舌質紅、苔黃根稍膩，脈沉弦。再予上方隨癥加減治療1個月后，黃疸消失，肝功能正常而歸。

按：此案濕熱在里，盧師運用“下法”，以茵陳蒿湯為基礎。茵陳清熱利濕，大黃清泄瘀熱除濕，二藥合用，使濕熱之邪由二便而去，梔子清熱利濕以導濕熱下行，如此前后消，濕熱易去[1]。肝病大家關幼波曾指出“治黃需解毒，解毒黃易除”。另加入蒲公英、連翹以清熱解毒。再佐以調理脾胃之陳皮、內金、三仙，健脾祛濕，并防肝病傳脾。曾有云“有大毒者，滲入百脈而為病”，濕熱疫毒交結于血分，病急而難愈，治當清熱涼血，方中赤芍、丹參即行此效。待患者邪氣漸消，適時增加扶正之品。盧師權衡周到，藥味少卻可兼顧，濕熱郁毒易去。

5.2 陰黃案

朱某，女，38歲。初診日期：2012年4月25日。

患者鞏膜黃染，面黃晦暗無澤，小便如茶色6年，于當地診斷為膽汁淤積性肝硬化。近來下肢浮腫加重，便溏，日2～3次。查肝功能：TBIL75.1μmol/L，ALT93U/L，AST123U/L；彩超提示：肝硬化，脾大，腹水。舌淡紅、苔白膩，脈沉弦。診斷：黃疸（陰黃）。辨證屬陽虛水泛，氣滯濕阻。治宜溫陽化濕，行氣利水。予茵陳術附湯加減。處方：

茵陳 100g，白術 20g，附子 15g，陳皮 15g，大腹皮 20g，茯苓 20g，桂枝 20g，車前子 20g，澤瀉 20g，楮實子20g，路路通 15g，三七 10g，阿膠 20g。 用法：日1劑，水煎服，共10劑。

復診：黃疸明顯改善，下肢浮腫減輕，大便略調。舌淡紅、苔白膩，脈沉。利水消腫效顯，故上方酌減腹皮等利水之品，加入黃芪30g，鼓舞正氣以驅邪外出。用法：日1劑，水煎服，共15劑。

三診：黃疸及下肢浮腫已不明顯，肝功能基本正常，繼以扶正祛邪之法。后又隨癥加減治療1個半月后，黃疸及下肢浮腫消失，肝功能正常，彩超提示肝硬化較前明顯改善。

按：此患者陽氣虛弱，寒濕為患。故盧師以茵陳術附湯為基礎方，方中茵陳利膽退黃；附子、桂枝溫陽化濕；路路通利水通絡；白術、茯苓健脾除濕；陳皮、腹皮行氣利水；澤瀉、楮實子利水消腫，兼實大便，澤瀉除可“瀉其有余”還可“澤其不足”，而楮實子補腎陰，又助生腎氣，《醫宗必讀》記載：“脾腎虛寒，脈沉而細，身冷自汗，瀉利溺白，此名陰黃”，指出脾腎陽虛，陰黃可致，故用澤瀉、楮實子二藥最宜；三七、阿膠補血活血又可止血。二診后逐漸加入扶助正氣之品，既不至補益過早以助邪之勢，又可適時加強驅邪之力。盧師遣方用藥法明而藥備，效宏而力專，堪可借鑒。

[1]盧秉久.張仲景治療黃疸的思路及對后世的影響.中華中醫藥學刊，2008，26（9）：1871

[2]羅仁，楊運高.肝膽病證妙諦.北京：人民軍醫出版社，2008：6