1例腎病綜合征出血熱少尿期并發精神障礙患者聯合靜-靜脈血液濾過治療的護理

王曉亮，吳乃君，齊艷鳳 (吉林大學第一醫院ICU科，吉林 長春 130021)

腎綜合癥出血熱(HFRS)，也稱流行性出血熱，是由HFRS病毒引起，由鼠類傳播。臨床上可分為發熱期、低血壓期、少尿期、多尿期及恢復期，以發熱、出血和腎臟損害主為要臨床表現，少尿期常與低血壓休克期重疊而無明顯界限，可并發多器官功能衰竭，精神障礙也是常見并發癥之一，但多數癥狀輕微，持續時間較短［1］。2011年6月21日我科收治了1例腎綜合征出血熱的患者，以無尿、皮下出血和精神障礙為主要臨床表現，經過對癥、聯合靜－靜脈血液濾過(CVVH)治療及相關護理，癥狀明顯好轉出院。現報告如下。

1 病例介紹

患者，女，46歲，因發熱、嘔吐、腹痛、腹瀉4 d及無尿2 d入我院傳染科。T 37.8℃。患者顏面皮膚潮紅，心電吸盤處可見針尖樣出血點，球結膜水腫，咽部無充血，雙腎區叩擊痛(+)。腹部彩超顯示雙腎改變，患者無尿。輔助檢查PLT:66×109，BUN 32.83 mmol/L，CRE 838.7 μmol/L，K+6.11 mmol/L，Na+142 mmol/L。入院后經醫生診斷為腎綜合征出血熱少尿期、危重期。入院后第2天行血液透析2 h，第3天透析4 h，復查 PLT 79 ×109，BUN 26.26 mmol/L，CRE 793.1 μmol/L，K+4.3 mmol/L，Na+134 mmol/L。患者出現意識不清，胡言亂語，問話不能回答。給予透析第4天后患者意識無改善轉入ICU科行血液濾過治療，第2天患者意識清楚，BUN 6.49 mmol/L，CRE 177.4 μmol/L，K+4.69 mmol/L，Na+141.8 mmol/L。第4天皮膚潮紅水腫，心電吸盤處出血點較前好轉，球結膜水腫癥狀消失。

2 護理

2.1 少尿期并發精神癥狀護理

2.1.1 少尿期為本病的極期:患者以少尿或無尿、尿毒癥、水和電解質、酸堿平衡紊亂為特征，患者本期均有惡心、嘔吐等重癥胃腸道癥狀，尿中常伴有膜狀物。給予準確記錄24 h出入量，使用帶有明顯刻度的容器精確測量。遵醫囑正確使用利尿劑，密切觀察利尿效果。監測血鉀、鎂、鈉等電解質情況，及時糾正酸中毒和高鉀血癥。絕對臥床休息可以減少血漿外滲和組織臟器的出血，避免病情加重。

2.1.2 精神癥狀護理:該患者入科后存在嚴重的譫妄和躁動，給予口咽通氣道放到口腔內防止了雙唇和舌的咬傷;用毛巾包住雙手適當的約束防止了傷人和自傷，及有效的保護了股靜脈置管的安全和CVVH的順利進行。創造安靜的病房環境，減少不良刺激，治療護理工作盡量集中，并給予積極的心理疏導。

2.2 聯合CVVH治療護理:設專人護理，建立特護記錄單和床旁血液濾過治療觀察記錄單，包括對患者病情變化監測和對血液濾過治療的技術監測。

2.2.1 嚴密觀察患者病情變化:①心電監護儀持續監測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者神志、意識的變化;②定時監測患者的體溫，治療過程中部分患者因為在CVVH治療中置換液量或血流量低時，熱能丟失較多，體溫較低，甚至體溫低于35.5℃［2］，治療中根據體溫高低應及時調節機器的加溫裝置，適當提高置換液溫度，使體溫回升。③準確記錄出入量，記錄1次/h，隨時注意保持出入量平衡，避免患者因超濾過多引起低血壓休克或補液不當發生心力衰竭水腫。④定時監測血常規、電解質、血糖、凝血、血氣分析等的變化，根據醫囑及時調整置換液配方和治療時間。

2.2.2 CVVH治療各項指標監測:①全程嚴密監測動、靜脈壓，跨膜壓(TMP)，濾器前壓，濾液壓，液體溫度，血流量等指標值。②盡量減少機器報警，及時發現報警原因即時處理。例如血流量不足時，動脈負壓會增大而報警;靜脈壓高報警則提示血液回流受阻;靜脈壓、濾器前壓、TMP均升高時，要警惕管道和濾器是否出現凝血等均要及時處理以確保治療的有效進行。

2.2.3 血管通路的管理:維持血管通路的通暢是持續床旁血液濾過治療有效運轉的最基本要求。保證雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發生;置管口局部敷料清潔、干燥;潮濕、污染時，及時予以換藥，減少感染機會。還應注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。該患者由于有意識障礙，存在躁動，要保持好管路的固定，必要時給與鎮靜，防止管路脫落。

2.2.4 并發癥的觀察及預防:凝血和出血是最常見并發癥，凝血的原因是使用抗凝劑用量過小或高凝狀態患者。在治療中應注意觀察濾器端蓋上血液分布是否均勻，濾器纖維顏色有無變深或條索狀形成，靜脈壺的濾網有無凝血塊形成或顏色變深，或濾出液明顯減小。我們通過檢查后，可根據醫囑調整抗凝劑用量。采用勻速同步體外肝素化抗凝能滿足連續性血液凈化的抗凝要求，抗凝效果更好［3］。出血，由于CVVH治療過程中使用抗凝劑，造成患者存在出血的傾向，表現為穿刺點及傷口持續滲血，可通過降低抗凝劑用量或局部壓迫止血。對于有出血傾向的患者，可采取特殊療法以維持體外循環中的抗凝作用，如采用低分子肝素、枸椽酸，置換液前釋稀法及其他技術抗凝，以減少出血的風險［4］。

但此患者因血小板減少、身上并發出血點所以一直以無肝素進行CVVH。每4小時進行1次血常規和凝血檢查，注意血小板和出凝血的變化，防止有凝血和出血的發生;血小板減少給予及時的血小板輸入。

3 小結

此例患者病情嚴重，病情變化較快，發病后迅速進入無尿期且并發嚴重精神癥狀，在充分鎮靜情況下行CVVH治療，病情好轉較快，護理過程中應充分了解此病的臨床表現及病情發展變化情況，患者的生活自理能力受到限制，加上復雜儀器設備和監護措施使患者心理上承受很大的壓力，約束帶的使用更增加了患者的煩躁和不合作，及無家人的陪護和ICU的環境會使患者產生焦慮和恐懼，這些都會使患者產生ICU綜合征，認真監測患者意識變化，對于出現精神癥狀的患者，應加強安全防范，注意對患者各項治療護理操作要集中，給予屏風遮擋。保證治療的有效性，積極預防CVVH治療中可能出現的意外拔管等不良事件的發生。

［1］高關法，孫余明，吳 力.腎綜合征出血熱精神障礙分析法［J］.中國神經精神疾病雜志，2011，27(3):290.

［2］孫 琳，李 琳.連續性靜脈－靜脈血液濾過治療重癥急性腎功能衰竭的監護［J］.黑龍江醫學，2004，5(28):392.

［3］黎漸英，葉曉青，黃卓燕，等.連續性血液凈化的兩種兩種抗凝方法效果比較及護理［J］.護士進修雜志，2006，21(6):506.

［4］黎磊石，季 大.連續性血液凈化［M］.南京:東南大學出版社，2004:133.