膽石性小腸梗阻診治體會(附3例報告)

吳以洪，吳仕強(qiáng) (.廣東省河源市龍川縣廻龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 河源 57353;.廣東省河源市龍川縣人民醫(yī)院放射科，廣東 河源 57300)

膽石性小腸梗阻在臨床上不多見，主要表現(xiàn)為反復(fù)性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排便、排氣癥狀，其臨床癥狀和體征與其他原因?qū)е碌男∧c機(jī)械性梗阻鑒別頗為困難［1－2］。筆者對我院2005年1月～2010年1月收治的3例膽石性小腸梗阻臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

例1，女，60歲，因間歇性上腹痛伴惡心、嘔吐5 d入院。既往有膽囊結(jié)石病史。體檢示皮膚、鞏膜無異常，腹膨隆，上腹壓痛和反跳痛均(+)，腸鳴音亢進(jìn)。腹部立位片示空腸上段積氣、積液，管腔擴(kuò)張伴多個氣液平面，大腸充氣，符合小腸不完全性高位梗阻。B超示膽囊萎縮、壁厚，內(nèi)見多發(fā)類圓形結(jié)石，小腸積氣擴(kuò)張。入院后均給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙、糾正水電解質(zhì)和酸堿平穩(wěn)紊亂等常規(guī)治療。剖腹探查術(shù)中見空腸上段一直徑約4.0 cm大小的結(jié)石，近端空腸擴(kuò)張伴腸液潴留，膽囊萎縮與十二指腸形成內(nèi)瘺。手術(shù)治療行空腸切開取石加膽囊切除加十二指腸瘺口修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后16 d治愈出院，無切口感染。

例2，女，67歲，因反復(fù)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐4 d入院。有高血壓、糖尿病病史。體檢示皮膚、鞏膜無異常，腹膨隆，上腹壓痛和反跳痛均(+)，腸鳴音亢進(jìn)。腹部立位片示空腸上段積氣、積液，管腔擴(kuò)張伴多個氣液平面，大腸充氣，符合小腸不完全性高位梗阻。B超示膽囊和肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管積氣，小腸積氣擴(kuò)張。入院后均給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙、糾正水電解質(zhì)和酸堿平穩(wěn)紊亂等常規(guī)治療。剖腹探查術(shù)中見空腸上段一直徑約5.3 cm大小的結(jié)石阻塞腸管，近端空腸擴(kuò)張伴腸液潴留，膽囊與十二指腸形成內(nèi)瘺。手術(shù)治療行空腸切開取石加膽囊切除加膽囊十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后21 d治愈出院，無切口感染。

例3，男，70歲，因陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門停止排氣3 d入院。既往有膽囊結(jié)石病史。體檢示下腹壓痛和反跳痛均(+)，腸鳴音活躍。腹部立位片示小腸積氣、積液，管腔擴(kuò)張伴多個氣液平面，符合小腸低位梗阻。B超示膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊慢性炎性反應(yīng)，膽總管結(jié)石，小腸積氣擴(kuò)張。入院后均給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙、糾正水電解質(zhì)和酸堿平穩(wěn)紊亂等常規(guī)治療。術(shù)中見回腸末段距回盲部約70 cm處一直徑5 cm結(jié)石阻塞腸管，近側(cè)小腸管腔明顯擴(kuò)張，管腔內(nèi)積氣積液;膽囊萎縮變小，膽囊壁增厚，膽囊頸部與十二指腸降部緊密粘連并形成內(nèi)瘺;膽總管增寬，內(nèi)可觸及結(jié)石。手術(shù)行膽囊切除加膽總管切開取石加回腸切開取石加十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后28 d治愈出院，無切口感染。

2 討論

膽石性小腸梗阻因膽道結(jié)石進(jìn)入小腸腸腔引起腸內(nèi)容不能正常通過而出現(xiàn)的機(jī)械性小腸梗阻，是膽道結(jié)石極為少見的并發(fā)癥，也是一種特殊類型的機(jī)械性小腸梗阻，約占腸梗阻的1% ～4%［3］。

膽道結(jié)石進(jìn)入小腸腸道的途徑可能有以下幾種:①膽道結(jié)石經(jīng)松弛的壺腹部Oddis括約肌由膽總管下端開口進(jìn)入十二指腸，經(jīng)此途徑的膽道結(jié)石一般較＜2.0 cm，一般不會引起小腸梗阻;②膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊慢性炎癥穿透十二指腸形成的內(nèi)瘺進(jìn)入十二指腸腸腔內(nèi)，此途徑較為多見，本組3例患者中小腸內(nèi)結(jié)石均經(jīng)膽囊－十二指腸內(nèi)瘺來自膽囊;③膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊慢性炎癥穿透胃壁腸形成的內(nèi)瘺進(jìn)入胃腔，隨著胃排空而進(jìn)入小腸內(nèi)，此途徑相對少見。

膽石性小腸梗阻常見于老年女性患者，這可能與老年女性易患膽道結(jié)石有關(guān)。膽石性腸梗阻的癥狀和體征類似與其他原因?qū)е碌臋C(jī)械性梗阻，膽結(jié)石阻塞于小腸不同的部位，其臨床表現(xiàn)有所不同:阻塞于小腸近段時常出現(xiàn)腹痛、惡心和嘔吐等高位小腸梗阻的癥狀;阻塞于小腸遠(yuǎn)段時常出現(xiàn)腹痛、肛門停止排氣排便等低位小腸梗阻的癥狀。本組3例均為60歲以上老年患者，均有膽道結(jié)石，其中2例為女性患者。

術(shù)前明確病因診斷對膽石性小腸梗阻治療十分重要，對于具有膽道結(jié)石病史的小腸梗阻的老年女性患者，應(yīng)想到本病存在的可能。膽石性小腸梗阻的診斷需同時具備以下2點(diǎn):①膽道結(jié)石的存在:膽結(jié)石因其組成成分的比例不同，阻擋X線穿透的能力亦不同，在X線平片上分為不透X線結(jié)石(即陽性結(jié)石)和可透X線結(jié)石(即陰性結(jié)石)，其中陽性結(jié)石僅約占膽結(jié)石的10%～20%，陰性結(jié)石約占膽結(jié)石的80%～90%。因此，腹部X線平片不能顯示大多數(shù)膽結(jié)石，此時需要借助B超進(jìn)行輔助診斷。膽道內(nèi)的膽結(jié)石超聲表現(xiàn)為膽囊或膽道內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴有后方聲影，并且隨體位改變而活動。梗阻于小腸內(nèi)的膽結(jié)石因受到腸腔積氣、積液干擾而顯示不佳;②小腸梗阻的出現(xiàn):腹部立位X線平片可診斷小腸梗阻，表現(xiàn)為小腸積氣、積液并見3個以上的寬大液氣平面，腸管擴(kuò)張管徑＞3 cm。腹部立位X線平片和超聲檢查相結(jié)合有助于提高術(shù)前診斷的正確率。有學(xué)者將CT檢查用于膽石性小腸梗阻的診斷，在顯示腸梗阻的同時又可明確腸道內(nèi)異位鈣化的膽石，顯示出CT診斷膽石性小腸梗阻的優(yōu)越性［4－6］。

膽石性小腸梗阻的診斷一旦明確，應(yīng)積極采取手術(shù)治療，一味的保守治療會延誤病情，增加手術(shù)治療的風(fēng)險。目前對于膽石性腸梗阻的手術(shù)治療方案尚未達(dá)成共識，筆者認(rèn)為手術(shù)治療方案的選擇須根據(jù)患者的病情、身體一般情況、有無基礎(chǔ)疾病、醫(yī)院的整體水平和手術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)來決定。膽石性小腸梗阻的老年患者常具有較多的合并癥，身體健康狀況欠佳，因此，小腸切開取石，解除小腸梗阻是急診手術(shù)的目的，若患者生命體征穩(wěn)定，可一期行膽道系統(tǒng)探查，解決膽道系統(tǒng)結(jié)石和關(guān)閉膽腸瘺道的問題;若患者狀況不允許，可選擇二期手術(shù)，不必一次手術(shù)解決所有問題，以期明顯地提高手術(shù)安全性及減少并發(fā)癥的發(fā)生［7－8］。本組3例患者在術(shù)前積極改善內(nèi)科慢性疾患和抗感染治療的基礎(chǔ)上行小腸切開取石，解除小腸梗阻，同期行膽囊切除、十二指腸內(nèi)瘺的修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)效果滿意，均痊愈出院。

［1］楊 科，趙玉亭，任 武.膽石性腸梗阻誤診14例分析［J］. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(23):144.

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