10例舌癌根治術后的皮瓣護理分析

王 芳（蘇州大學附屬第一醫院口腔科，江蘇 蘇州 215006）

舌癌是口腔頜面部中最常見的惡性腫瘤，發病率居口腔頜面部的第一位，男性多于女性，多數為鱗狀細胞癌，特別是在舌前2/3的部位；腺癌比較少見，多位于舌根部；舌根部有時亦可發生淋巴上皮癌及未分化癌。常用的治療方法是做患側舌病灶擴大切除加頸淋巴結清掃術，手術造成舌體的缺損，嚴重影響患者語言、咀嚼和吞咽功能[1]。及時修復舌體組織的缺損，能夠維持舌體的正常形態，恢復其基本的生理功能[2]。皮瓣移植術是一種比較理想的修復手段，其成功率可達95%～99%，但手術成功與否與皮瓣移植術后發生血管危象的觀察護理有重要關系[3-4]。10例舌癌根治術同期胸大肌皮瓣修復的患者，經手術治療及對皮瓣科學、嚴謹、細致的觀察和護理，效果良好，皮瓣全部存活，現將相關護理體會報告如下。

1 臨床資料

選擇2010年9月～2012年5月，舌癌根治術加胸大肌皮瓣移植的患者10例，男7例，女3例，年齡45～70歲，平均60.8歲。術后經補液抗炎、消腫、脫水、營養支持等治療及對皮瓣科學、嚴謹、細致的觀察和護理，10例皮瓣全部存活，出院后接受放療或化療，效果良好。

2 術前準備

2.1 常規檢查：心電圖、胸透、血常規、血凝常規，生化全套及輸血全套等檢查，肝膽B超、頭顱MR排除器官轉移；術前配血、藥物過敏試驗，禁食禁飲10 h。

2.2 口腔護理：術前3 d漱口，用呋喃西林液或牙齦炎沖洗劑含漱，保持口腔清潔。術前1 d，做好口周備皮。

3 術后護理

3.1 皮瓣的觀察

3.1.1 顏色觀察：術后24 h后，1次/30 min；24～72 h，1次/1～2 h；4～7 d，1次/4～6 h，并做好記錄。正常皮瓣1～2 d內較蒼白，或呈淡紅色。如為靜脈回流不良，皮瓣顏色變紫淤血；如為動脈供血不足，皮瓣顏色顯蒼白。

3.1.2 皮紋及質地觀察：正常皮瓣術后輕度腫脹，表面應有皮紋皺褶，而對于出現血管危象的皮瓣，則會出現明顯水腫，質地變硬失去彈性，皮紋也會消失。

3.1.3 溫度觀察：測量皮瓣溫度，并與近旁的健側舌組織相對照。正常情況下術后2～3 d皮瓣溫度低于健側1.0～1.5℃。如果低于健側2.0～3.0℃，為動脈供血不足；若皮瓣暗紅，皮溫低于健側3～5℃，多為靜脈回流障礙。如皮瓣溫度過低，加上顏色的變化，應立即匯報醫生。

3.1.4 毛細血管充盈試驗：用一根無菌棉簽輕壓皮瓣使之蒼白，然后迅速移去棉簽。正常情況下皮瓣在1～2 s內轉紅潤。如果充盈時間縮短，提示靜脈回流不暢；若充盈時間延長，則提示皮瓣動脈供血不足。

3.2 皮瓣的護理：情緒緊張、疼痛、寒冷、血腫、引流管壓迫、感染、體位及活動不當、營養缺乏是導致血管危象的主要原因[5-8]。因此在臨床護理過程中我們應從以下幾個方面進行護理。

3.2.1 體位護理：應防止血管吻合處發生受壓、扭曲、牽張，術畢搬動患者至病床時，防止頭頸部轉動；平臥位時，床頭抬高30°，防止后仰，頭略偏向血管吻合側，頭頸部制動。本組10例均采用棉襪灌米的方式固定制動，一般用25～27型號的棉襪，大致灌至九成，太多過硬，造成患者不適，太少過軟則取不到良好的制動效果，此物體清潔、易換、舒適，在本組10例中取得良好的頸部制動效果。翻身時頭頸部和身體為一體軸式翻身；叩背時2人合作完成，一人固定其頭頸部，一人操作；吸痰時動作輕柔，避免強烈嗆咳致頭頸部振動。

3.2.2 引流護理：妥善固定及放置引流管，注意觀察引流是否通暢；負壓持續吸引時，負壓吸引力不能太大，一般維持在100 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）；引流管應遠離靜脈，與靜脈平行放置。

3.2.3 特殊口腔護理：術后禁食、禁水、鼻飼等諸多因素使口腔內容易滋生細菌，及時吸出口鼻內分泌物，口腔沖洗和輕輕擦拭相結合，操作時動作應輕柔；漱口液用牙齦炎沖洗器，溫度37℃左右，5～6次/d；進行口腔內吸引時負壓勿過大，一般不超過150 mm Hg，自健側吸引，避開皮瓣。在本組患者的口腔護理中，我們還加用了康復新液和高滲鹽水對皮瓣傷口進行交替濕敷，康復新液有清潔口腔，促進黏膜新生及愈合的作用；高滲鹽水有抑菌、消腫、消炎的作用，均取得了滿意的效果。

3.2.4 環境調節：護理中保持環境安靜、溫暖、禁煙，家人陪伴；控制探視的頻次，做好病室空氣及物品消毒，室溫25～26℃，相對濕度50%～70%。烤燈照射血管吻合處，使用40～60 W烤燈，距離傷口30～45 cm，間斷照射5～7 d，每次照射1/2 h，間歇1 h；忌烤燈近距離照射皮瓣，防止局部溫度過高或燙傷。

3.2.5 疼痛護理：術后早期使用鎮痛泵，有效的減輕疼痛刺激至關重要，若未用鎮痛泵的情況下，必要時可遵醫囑加用止痛藥止痛。

3.2.6 營養支持：術后一般12～24 h給予鼻飼流質，限制其吞咽和咀嚼動作，以減少經口進食對局部傷口的污染和對皮瓣、血管吻合處牽拉的張力。鼻飼勻漿膳5～6次/d，中間加用果汁或溫開水，湯類等，10～12 d后可經口進半流質飲食，保證營養支持。做好生化指標的監測，及時發現營養不良。

3.2.7 心理護理：針對患者對疾病和手術的恐懼心理，術前應向患者做好相關病情的溝通，使患者對病情有一定的了解及心理準備，術后及時向患者傳達疾病恢復的有效信息，讓患者感覺自己受到醫護人員的重視，以減少患者擔心疾病的心理不適感；適當安排親人陪護和探視，增強患者社會支持系統舒適感，使得患者不感到孤獨和焦慮減輕，消除不良情緒，樹立戰勝疾病的信心。

4 小結

舌癌根治術加皮瓣移植手術是治療舌癌成功的前提，而皮瓣成活與否，決定了手術的成敗，加之皮瓣位于口內，影響皮瓣成活的因素與體表皮瓣不同，因此護理具有其特殊性[9]。這使術后對皮瓣的觀察和預防血管危象的護理成為圍手術護理的重中之重，是皮瓣移植手術成功的重要保證。

據文獻報道，術后3周應進行咀嚼及吞咽功能鍛煉、語言功能鍛煉及張口功能鍛煉，而本組10例均在3周后出院行放療或化療，在患者出院前教會患者舌前伸、上卷、側伸、下抵、轉動4～5次/d，5～10 min/次；語音訓練從簡單語音到復雜語言[10]。這在功能鍛煉指導方面存在明顯不足，隨著本科室皮瓣移植手術的不斷開展，病例數的不斷增加，筆者將以電話回訪加同種疾病沙龍的形式對舌癌根治術后的患者進行進一步的功能鍛煉，以達到提高患者的生活質量，盡早回歸社會的目的。

[1]張蘭芬.舌癌切除游離皮瓣移植舌再造術觀察與護理[J].臨床醫學,2009,22(10):214.

[2]王衛紅.頦下島狀皮瓣在修復舌癌術后缺損中的臨床應用[J].口腔頜面外科雜志,2009,19(5):345.

[3]張志愿.口腔頜面部游離皮瓣的危象的預防與處理[J].口腔醫學縱橫,1999,15(1):4.

[4]黃愛梅.舌癌聯合根治及舌重建術患者護理體會[J].贛南醫學院學報,2007,4(2):302.

[5]胡創英.前臂游離皮瓣修復口腔癌術后缺損血管危象的觀察和護理[J].護理研究,2006,20(12):3237.

[6]魏 玲.游離皮瓣移植的早期血運檢測[J].現代護理,2005,11(4):278.

[7]李樹玲.新編頭頸腫瘤學進展[M].北京:科學技術文獻出版社,2002:1109.

[8]徐 靜.1例口底癌部分舌體切除前臂游離皮瓣口底修復術的護理[J].現代護理,2007,13(27):2621.

[9]喬世玲.前臂皮瓣修復口腔癌術后軟組織缺損3例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(10):35.

[10]王玉梅.自體組織瓣移植修復口腔頜面部腫瘤切除術后缺損的觀察與護理[J].天津護理,2010,18(8):211.