伴血氨升高的輕鏈型多發性骨髓瘤誤診一例

冉向陽，劉艷麗，李 瑋，王縛鯤

1 病例資料

男，62歲。因肢體乏力思睡1周入院。1周前無明顯誘因出現思睡，食欲缺乏，后出現肢體無力，可行走;言語緩慢，反應遲鈍;無明顯肢體癱瘓，無頭痛、頭暈、嘔吐;無飲水嗆咳、進食困難。現為進一步診治而來我院。既往冠心病、房顫病史多年，未規律用藥;2個月前因頭暈以腦梗死在外院住院時，查尿蛋白陽性，未發現肝腎功能異常，普查胸片結果不詳。查體:脈搏 106/min，血壓 141/92 mmHg。嗜睡，可喚醒，查體基本合作，膚色晦暗，言語欠流利，反應遲鈍，智力下降。無黃染及皮疹、出血點。雙肺呼吸音粗，無啰音。心律呈房顫律。淺表淋巴結不大，肝、脾未觸及，顏面及四肢無水腫。顱神經檢查陰性，肢體肌力及感覺正常，撲翼樣震顫陽性，共濟運動欠穩準，閉目難立征陽性。神經內科門診以腦血管病、冠心病收住院。醫技檢查:白細胞6．4×109/L，紅細胞 3．16 ×1012/L，血紅蛋白 116 g/L，血小板160×109/L;尿蛋白(+)，尿蛋白定量8 g/24 h;血紅細胞沉降率110 mm/h;纖維蛋白原含量3．996 g/L;血氨 115 μmol/L;CO238．2 mmol/L，鈣3．49 mmol/L，磷1．86 mmol/L，尿素14．32 mmol/L，肌酐 254 μmol/L，尿酸 907 μmol/L，丙氨酸氨轉氨酶16 U/L，堿性磷酸酶51 U/L，γ-谷氨酰轉移酶22 U/L，總蛋白61．2 g/L，白蛋白 35．9 g/L，球蛋白25．3 g/L。各型肝炎標志物陰性;自身免疫性抗體陰性;甲胎蛋白、癌胚抗原無異常。診療經過:在我院神經內科給予保護腎功能、活血化瘀、改善循環、營養神經、促智、促醒等治療。完善顱腦核磁共振等各項檢查，排除新發梗死，腰穿排除中樞神經感染。B超檢查示雙腎皮質區回聲增強，化驗腎功能異常提示急性腎臟損害，肝功能基本正常，但血氨明顯增高，入院后多次檢查血氨，結果在100～160 μmol/L。給予低蛋白飲食、通便導瀉、降血氨治療，因考慮肝性腦病轉入我院肝病科，核磁共振檢查排除門體靜脈分流。經抗肝性腦病、血液透析治療，病情有所緩解，血氨有所下降，臨床癥狀稍改善，但肌酐、尿素高，全天仍嗜睡。轉入腎內科治療，因患者身體狀況較差，未做腎臟活檢，繼續予通便導瀉、降氨保腎治療。進一步完善醫技檢查，查尿本周蛋白陽性;骨髓象示幼稚漿細胞0．24，成熟漿細胞0．15。外周血涂片成熟漿細胞0．03，考慮多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)可能性大。結合患者血紅細胞沉降率快、高鈣血癥、高尿酸血癥、腎臟損害等臨床情況，診斷為MM。轉入血液科，X線片顯示顱骨骨質破壞符合骨髓瘤。查免疫固定電泳及血清蛋白電泳，血 IgG 7．07 g/L、IgM 0．17 g/L、IgA 0．82 g/L，κ 輕鏈3．77 g/L、λ輕鏈1．0 g/L。尿免疫固定電泳明確診斷為MM KAPPA型。給予VAD方案(注射用環磷酰胺0．6 g，注射用長春新堿1 mg，鹽酸表柔比星注射液10 mg，地塞米松磷酸鈉注射液20 mg，1/d，靜脈滴注)化療，4 d為1個療程，同時給予門冬氨酸鳥氨酸降血氨，低分子肝素抗凝預防栓塞，患者病情逐漸好轉，血氨降至正常，意識清醒，復查骨髓象，漿細胞占0．01。VAD方案化療1個療程后，患者病情緩解，嗜睡等癥狀消失，給予表柔比星聯合地塞米松鞏固化療1個療程。院外繼續口服藥物治療。遵醫囑定期回醫院化療。

2 討論

MM是骨髓中漿細胞異常增殖，伴有異常蛋白分泌為特征的B細胞克隆性惡性腫瘤［1-2］。骨髓瘤細胞在骨髓內克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞，常伴有貧血、腎衰竭和骨髓瘤細胞髓外浸潤所致的各種損害［3］。該病常起病隱匿，臨床表現復雜多樣，并發癥多，誤診率極高，國內文獻報道誤診率為57．4%～78．8%［4］。

文獻報道，MM占所有惡性腫瘤的1%，占血液系統惡性腫瘤的10%［5-6］，在我國發病率約為1/10萬，主要發病年齡為40～70歲，＜40歲罕見，僅占2%，男女比例約為2∶1［7-8］。大多數表現為骨痛(75%為背部疼痛)或病理性骨折［9-10］。輕鏈型MM占5%～20%，腎臟損害是MM常見嚴重并發癥之一［11-12］，該病早期癥狀常不典型，起病隱匿，且并發癥多，是一種誤診率很高的疾病，誤診疾病涉及全身多個系統［13］。

本病例最終診斷為輕鏈型MM，特別之處在于伴有血氨異常增高，目前尚未發現類似病例報道。血氨來源于腸道產氨、腎臟泌氨、肌肉產氨等，機體通過合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺，以及經腎臟排出、肺臟呼出清除多余的氨來保持體內血氨含量穩定。目前認為最有可能導致血氨升高的原因是肝臟受損、肝功能不正常，肝合成尿素能力下降，或因門體側支循環，腸道產氨增多直接進入體循環，使血氨增高。非肝病性血氨異常實屬罕見。該患者既往無慢性肝病病史，肝功能基本正常，但多次檢查血氨異常增高。經腹部核磁共振檢查未發現門體分流，且患者無便秘、高蛋白飲食。經化療MM病情緩解，血氨水平也降至正常。由此推測是由原發病引起體內代謝異常，導致血氨升高。血氨升高與MM是否存在必然聯系需積累更多病例做進一步研究。

分析本例誤診原因:①本例表現出的臨床癥狀復雜多樣，涉及多個器官。主訴嗜睡，既往冠心病、房顫病史多年，2個月前以腦梗死在外院住院。接診醫生首先考慮腦血管病等神經系統疾病;血氨檢查異常增高，非肝病性血氨異常又實屬罕見，結合撲翼樣震顫陽性考慮肝性腦病;B超示雙腎皮質區回聲增強，結合生化檢查考慮雙腎功能受損。該患者起病初期無明顯骨骼破壞、貧血、血免疫球蛋白定量無顯著異常，影響了醫生對病情的判斷，造成診斷困難。②診斷思路尚需拓寬。患者2個月前在外院住院時查尿蛋白(+)，且否認慢性腎病史，未引起足夠重視。臨床醫師應充分認識MM的特點，尤其是以腎臟疾病表現為首發時，對于不明原因的腎功能異常、蛋白尿的中老年患者，要考慮到本病的可能［14-15］。③臨床醫生與輔助科室溝通不夠，化驗檢查結果分析不徹底。該患者尿蛋白(+)，而尿蛋白定量為8 g/24 h;兩者蛋白水平明顯不平行且患者無明顯的低白蛋白血癥。從檢驗原理上分析，干化學法主要測定尿中的白蛋白，對球蛋白不敏感;磺柳酸法對尿中白蛋白和球蛋白均敏感。當尿中出現大量球蛋白時，可造成2種方法檢測結果明顯偏離。對于臨床出現與主要診斷不相符合的化驗指標時，臨床醫生應當主動向醫技科室質疑，聽取他們的解釋和建議，在排除實驗室誤差的基礎上加強對病情的詳盡分析，綜合判斷，提高診療水平。

通過分析本例誤診原因，一方面指出MM的臨床表現多樣性、隱匿性，另一方面進一步強調，臨床醫生應加強對MM發病率及臨床表現的認識，詳盡采集、分析病史。對中老年男性患者，尤其是≥50歲，出現無明顯原因的消瘦、溶骨性損害和(或)骨折、血壓正常、大量蛋白尿、尿沉渣檢查基本正常、高球蛋白血癥、高鈣血癥、貧血與腎功能損害不平行，伴有腎臟大小正常、腎功能不全時應考慮MM的可能。對可疑患者進行尿本周蛋白檢查，血、尿免疫球蛋白定量檢測及免疫電泳，骨骼X線檢查(顱骨、胸部、骨盆、脊柱等部位)，骨髓細胞學等檢查，能夠減少誤診、漏診。

［1］ 時峰．復發難治性多發性骨髓瘤治療進展［J］．中國醫藥，2006，1(8):34-37．

［2］ 楊慧華，龐輝，唐曉鈺，等．多發性骨髓瘤29例誤診原因討論［J］．臨床誤診誤治，2012，25(7):25-27．

［3］ 汪江，顏維仁．多發性骨髓瘤誤診原因分析［J］．臨床誤診誤治，2010，23(8):753．

［4］ 張之南，沈悌．血液病診斷及療效標準［M］．3版．北京:科學出版社，2007:373-380．

［5］ 曾如鋼．骨髓瘤誤診文獻分析［J］．臨床誤診誤治，2013，26(3):58-59．

［6］ 滕志．多發性骨髓瘤18例誤診分析［J］．中國煤炭工業醫學雜志，2010，14(3):443．

［7］ 章友康．多發性骨髓瘤腎損害［J］．中國中西醫結合腎病雜志，2006，7(3):125-128．

［8］ 顧柏煒，陳賽娟．多發性骨髓瘤中免疫球蛋白重鏈基因相關的染色體易位及其分子機制［J］．中華血液學雜志，2000，21(11):614-616．

［9］ 黃曉軍．牛津臨床血液病手冊［M］．2版．北京:人民衛生出版社，2006:224-225．

［10］ 林志美，朱煥玲，饒進，等．多發性骨髓瘤127例首發表現及首診科室分析［J］．臨床誤診誤治，2013，26(4):25-27．

［11］ 楊新軍，吳廣禮，陳云爽，等．以血氨升高伴腎損害為表現的多發性骨髓瘤［J］．臨床誤診誤治，2012，25(12):4-5．

［12］ 劉凌，張春聲，高桂鳳，等．以腎損害為首發的多發性骨髓瘤19例臨床分析［J］．中國煤炭工業醫學雜志，2010，14(11):1623-1624．

［13］ 彭飛，徐正華，周貝麗．特殊臨床表現的多發性骨髓瘤［J］．臨床誤診誤治，2005，18(11):805-806．

［14］ 潘健濤，李幼姬．多發性骨髓瘤腎損害(附40例分析)［J］．新醫學，1988，39(7):24．

［15］ 何洪斌，張正秀，劉高倫，等．多發性骨髓瘤腎病28例臨床分析［J］．四川醫學，2006，27(10):1029-1030．