層流床預(yù)防惡性血液病化療后Ⅳ度骨髓抑制醫(yī)院感染的效果

楊 櫟，陳 鵬

惡性血液病主要治療方法為化療，骨髓抑制是化療的主要不良反應(yīng)，當(dāng)外周血白細(xì)胞≤1×109/L時(shí)極易引起細(xì)菌、真菌或病毒感染。因此感染是惡性血液病患者化療的常見(jiàn)并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者病情惡化、治療費(fèi)用增加、治療失敗甚至死亡。有資料統(tǒng)計(jì)，惡性血液病在強(qiáng)烈化療后導(dǎo)致的粒細(xì)胞缺乏合并院內(nèi)感染率為33．8%～90．0%［1-5］。感染部位以呼吸道居首位，約占61．7%［6］。針對(duì)這些易感人群，預(yù)防和控制醫(yī)院感染對(duì)改善患者的預(yù)后尤為重要，多采用做好病房空氣消毒，采取保護(hù)性隔離措施，建立潔凈病房及合理治療等［7］。2012年3月—2013年3月我科對(duì)部分惡性血液病化療后患者采用單人層流潔凈病床預(yù)防感染，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例，男36例，女24例;年齡18～69歲。急性白血病37例，非霍奇金淋巴瘤18例，多發(fā)性骨髓瘤5例。骨髓抑制程度均為Ⅳ度，按WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn):血常規(guī)示白細(xì)胞≤1×109/L，粒細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)(ANC)≤0．5 ×109/L，血小板≤25 ×109/L［8］。化療方案均采用惡性血液病標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)典化療方案:急性髓系白血病采用DA方案(柔紅霉素+阿糖胞苷);急性淋巴細(xì)胞白血病采用VDLP方案(長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+門(mén)冬酰胺酶+潑尼松);非霍奇金淋巴瘤采用CHOP方案(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+潑尼松)［1］。納入標(biāo)準(zhǔn):惡性血液病化療患者，年齡18～70歲，性別不限;化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，粒細(xì)胞≤0．5×109/L，或外周血白細(xì)胞≤1×109/L;受試者同意參與本臨床試驗(yàn)以及按照驗(yàn)證方案要求進(jìn)行評(píng)價(jià)，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠、哺乳期婦女;有嚴(yán)重的其他并發(fā)癥，生存期＜2個(gè)月。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組男17例，女13例;平均年齡38歲;急性淋巴細(xì)胞白血病6例，急性髓系白血病12例，非霍奇金淋巴瘤10例，多發(fā)性骨髓瘤2例。對(duì)照組男19例，女11例;平均年齡37歲;急性淋巴細(xì)胞白血病5例，急性髓系白血病14例，非霍奇金淋巴瘤8例，多發(fā)性骨髓瘤3例。2組在年齡、性別、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)護(hù)理，即住院期間要堅(jiān)持在飯后用口泰和2．5%碳酸氫鈉交替漱口。注意肛門(mén)及外生殖器的清潔衛(wèi)生，每次便后用溫水沖洗干凈，大便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴15～20 min，女性應(yīng)注意經(jīng)期衛(wèi)生。病房限制陪護(hù)和探視，病室內(nèi)每日紫外線照射消毒1次，每次30 min，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，注意保暖，地面、桌面、床欄用含氯消毒液濕擦，床鋪每日用消毒掃床巾濕掃，必要時(shí)更換床單，保持床單位整潔。觀察組使用層流床(購(gòu)自北京碧都凈化設(shè)備有限公司)，主要由空氣凈化系統(tǒng)、照明滅菌系統(tǒng)、操作控制系統(tǒng)3部分組成。其整體結(jié)構(gòu)為金屬框架，頂部為空氣凈化系統(tǒng)，四周以高透明度的防靜電塑膠垂簾圍護(hù)。內(nèi)置紫外線燈和照明燈，凈化空氣由床頂高效過(guò)濾裝置向下送風(fēng)，患者處于層流環(huán)境。單人層流床主要工作參數(shù):潔凈度100級(jí)，氣流速度0．15～0．25 m/s。圍簾內(nèi)每日紫外線消毒1次，每次30 min。對(duì)照組不使用層流床，入住普通病房。2組每日測(cè)體溫4次，觀察記錄患者各種不適主訴。

1.3 醫(yī)院感染的判斷及處置 化療后發(fā)生醫(yī)院感染的判斷標(biāo)準(zhǔn):①住院前體溫正常，住院后無(wú)明顯感染灶，體溫 ＞38．5℃，24 h內(nèi)不自行消退，排除輸血、藥物等因素。②有明確感染灶者。③留取標(biāo)本檢驗(yàn)提示感染者。符合上述一項(xiàng)即判定為醫(yī)院感染［9］。發(fā)熱時(shí)按照《中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》行微生物檢查及初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11．5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

觀察組發(fā)生醫(yī)院感染7例(23．33%)，發(fā)熱持續(xù)天數(shù)(5．5 ±2．2)d，抗生素使用天數(shù)為(8．9±2．6)d，住院天數(shù)為(20．1 ± 2．4)d，;對(duì)照組發(fā)生醫(yī)院感染 13例(43．33%)，發(fā)熱持續(xù)天數(shù)(9．6±3．2)d，抗生素使用天數(shù)(13．7 ±3．4)d，住院天數(shù)為(26．8±3．9)d。觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率，低于對(duì)照組(χ2=7.5，P ＜0.01)，發(fā)熱持續(xù)天數(shù)、抗生素使用天數(shù)和住院天數(shù)均短于對(duì)照組(t=－2.31，－2.33，－2.45，P ＜0.05)。

3 討論

化療是當(dāng)前治療惡性血液病的主要手段之一，通過(guò)殺傷腫瘤細(xì)胞使患者達(dá)到完全緩解。由于腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞缺少根本性的代謝差異，因此化療藥物不能完全避免對(duì)正常組織的損害。惡性血液病患者本身多存在細(xì)胞免疫和體液免疫功能障礙，進(jìn)行化療后又可抑制上述2種免疫功能。故惡性血液病患者化療后醫(yī)院感染發(fā)生率高，一般需要廣譜高效抗生素或多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用才能控制感染，感染發(fā)生時(shí)會(huì)增加患者的生命危險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)、思想壓力，延長(zhǎng)住院時(shí)間。無(wú)菌潔凈環(huán)境是有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)。研究表明，呼吸道感染的發(fā)生率與患者居住環(huán)境空氣中的懸浮菌濃度密切相關(guān)，當(dāng)空氣中懸浮菌濃度為700～180個(gè)/m3時(shí)容易引起呼吸道感染，懸浮菌濃度＜180個(gè)/m3時(shí)感染危險(xiǎn)性明顯降低，如果＜40個(gè)/m3時(shí)則不會(huì)進(jìn)一步降低感染率［11］。對(duì)患者化療后骨髓抑制期采用保護(hù)性隔離措施，可降低醫(yī)院感染發(fā)生率［12］。

層流潔凈病床是一種靈活、可移動(dòng)的病床，工作時(shí)頂部的風(fēng)機(jī)吸入環(huán)境空氣，經(jīng)空氣凈化系統(tǒng)過(guò)濾成為潔凈空氣，通過(guò)高效過(guò)濾器的過(guò)濾，可以清除＞99．97%直徑＞0．3 mm的飄浮于空氣中的塵粒及細(xì)菌［13］，再以層流的方式送入工作區(qū)域，從而形成高度凈化的空氣。同時(shí)使工作區(qū)域內(nèi)保持正壓，以阻止外部空間的塵埃粒子進(jìn)入工作區(qū)域。優(yōu)質(zhì)高效濾芯，可高效凈化空氣;高透明度的防靜電軟垂簾，有效防止塵埃吸附于圍護(hù)表面;裝配方便的可移動(dòng)潔凈空間，病床內(nèi)潔凈度可達(dá)百級(jí);多檔調(diào)速風(fēng)機(jī)保持長(zhǎng)時(shí)間低噪聲運(yùn)行，可滿足不同情況的使用。使化療后患者處在一個(gè)相對(duì)潔凈的環(huán)境中，從而有效減少感染的發(fā)生。相對(duì)于建設(shè)和運(yùn)行層流無(wú)菌病房，投資小、運(yùn)行費(fèi)低、維護(hù)管理簡(jiǎn)單，易于普遍開(kāi)展［14］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)院感染率低于對(duì)照組，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組。提示惡性血液病患者化療后有目的地預(yù)防性應(yīng)用層流床，置患者于相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境中，能給化療患者提供良好的環(huán)境保護(hù)，做好保護(hù)性隔離措施，能夠有效控制患者醫(yī)院感染的發(fā)生，減輕感染程度，使下一療程化療能按時(shí)進(jìn)行，進(jìn)而節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

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