兒童大葉性肺炎62例臨床分析

曹效紅，李保鋒，賀雙文 (河南省鞏義市人民醫院兒科，河南 鄭州 451200)

兒童大葉性肺炎，近幾年呈上升趨勢，其起病急、病程長、病情重、住院時間長、費用高，易出現并發癥，嚴重威脅患兒的生命和健康。而且，由于臨床檢查和實驗室檢查方法的不足，不能及時做出病原學診斷，為臨床治療造成很大困難?，F對我院2009年5月～2012年7月收住的62例大葉性肺炎患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:62例均為2009年5月～2012年7月在我院住院治療的大葉性肺炎患兒。診斷標準依據《褚福棠實用兒科學》中大葉性肺炎的診斷標準［1］。其中男35例(56.45%)，女27例(43.55%)，男:女約為1.30∶1，其中，1歲以下2例(3.23%)，1～3歲6例(9.68%)，3～6歲13例(20.97%)，6～14歲41例(66.13%)，平均6.5歲。發病年齡最小8個月。

1.2 臨床表現:發熱 56例(90.32%)，其中高熱者(T＞39℃)54例(96.43%);咳嗽58例(93.55%)，早期多為干咳，病程中出現咯痰，多為黃、白色黏痰，典型的鐵銹色痰液少見;喘憋2例(3.23%);腹痛5例(8.06%);皮疹6例(9.68%);血尿2例(3.23%);肺部聞及啰音者45例(72.58%)，17例(27.42%)病程中始終未出現啰音;合并胸腔積液4例(6.45%);合并肺不張3例(4.84%)。

1.3 實驗室檢查:血常規:白細胞總數 ＞10×109/L18例(29.03%)，在(4～10)×109/L之間者38例(61.29%)，＜4×109/L者6例(9.68%)。CRP陰性32例(51.61%)，10～20 mg/L 14例(22.58%)，20～30 mg/L 9例(14.52%)，30～120 mg/L 7例(11.29%)。肝功能異常4例(6.45%)，心肌酶升高5例(8.06%)。血清學檢查42例，陰性15例(35.71%)，陽性27例(64.29%)，其中肺炎支原體抗體陽性15例(55.56%)，肺炎衣原體抗體陽性7例(25.93%)，腺病毒抗體陽性2例(7.41%)，呼吸道合胞病毒2例(7.41%)，柯薩奇病毒抗體陽性1例(3.70%)。血培養30例，陰性28例，陽性2例(6.67%)，均為表皮葡萄球菌。痰培養32例，陰性24例，陽性8例(25.00%)，細菌種類分別為表皮葡萄球菌2例(25.00%)，舒氏假單胞菌、大腸埃希菌、孿生球菌、棒狀桿菌、聚團腸桿菌、肺炎鏈球菌各1例(各占12.50%)。

1.4 影像學檢查:病后1～4 d，行胸部X線或胸部CT檢查，以肺部中、下葉為主的大葉性或肺段性分布的斑片狀致密影，局限于一葉者43例(69.35%)，分別位于右上肺葉9例 (20.93%)，右下肺葉 22例(51.16%)，左上葉 12例(27.91%);累及雙側肺葉19例(30.65%)，合并胸腔積液4例(6.45%)，伴肺不張3例(4.84%)。

2 結果

均采用三代頭孢菌素或青霉素類抗生素治療，治療效果欠佳或支原體、衣原體抗體陽性者聯合大環內酯類抗生素治療。其中單用三代頭孢菌素類藥物9例(14.52%);單用青霉素類藥物5例(8.06%);三代頭孢類抗菌素聯合大環內酯類藥物48例(77.42%)。合并心肌損害者加用營養心肌藥物，合并肝損害者加用保肝藥物治療。治愈55例(88.71%)，好轉自動出院3例(4.84%)，治療效果欠佳，轉上級醫院治療4例(6.45%)。住院時間最短7 d，最長23 d，平均住院時間為17 d。

3 討論

隨者我院影像技術的發展，胸部CT被用于診斷兒童肺部病變，大葉性肺炎的診斷率大大提高。一些胸部X線片表現不明顯的病變，胸部CT顯示明顯的大葉性或節段性斑片狀致密影。故建議有咳嗽、高熱超過3 d，胸片顯示局部肺炎，年齡稍大的兒童常規做胸部CT檢查，以排除大葉性肺炎。本組資料顯示:單側肺葉受累多于雙側肺葉受累，以右下肺葉多見，與文獻報道一致［2］。

大葉性肺炎是肺泡內彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。既往多發于成人。常見病原體主要為肺炎鏈球菌。臨床主要表現為:起病急，高熱，劇烈的咳嗽，咯鐵銹色痰，全身中毒癥狀如寒戰、厭食、嗜睡、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。嚴重者可出現呼吸困難，并發感染性休克等。肺部有實變征。近幾年，兒童大葉性肺炎呈急劇上升趨勢，以往多見于年長兒，近幾年嬰幼兒發病亦明顯增多。本組資料顯示:3歲以下8例，占12.9%，年齡最小的8個月。這與文獻報道基本一致［3］。

兒童大葉性肺炎的臨床特征不同于成人，常缺少成人大葉性肺炎的寒戰、胸痛和咯鐵銹色痰等典型表現，特別是嬰幼兒。年長兒可只有發熱，或者只有咳嗽，雙肺聽診可聞不到啰音。嬰幼兒起病時可只表現為呼吸急促，咳嗽和發熱均不明顯，雙肺聽診呼吸音對稱。故對以咳嗽、發熱為主要表現的年長兒以及呼吸急促為表現的嬰幼兒，無論肺部是否有啰音以及雙側呼吸音是否對稱，都要考慮到大葉性肺炎的可能性，及時做胸片或胸部CT以明確診斷。

大量的研究資料顯示，近幾年大葉性肺炎的病原菌發生了很大變化，呈現細菌、病毒、支原體、衣原體混合或單一感染的多病原體疾?。?］，支原體感染引起的大葉性肺炎逐漸增多［5］。本組血培養:表皮葡萄球菌陽性2例，痰培養陽性8例，細菌種類分別為表皮葡萄球菌2例，舒氏假單胞菌、大腸埃希菌、孿生球菌、棒狀桿菌、聚團腸桿菌、肺炎鏈球菌各1例。血清學檢查:肺炎支原體抗體陽性15例、肺炎衣原體抗體陽性7例、腺病毒抗體陽性2例、呼吸道合胞病毒抗體2例、柯薩奇病毒抗體陽性1例。與喬俊英報道的一致［4］。本組病例血培養、痰培養陽性率低，僅10例，可能是患兒在培養前已接受過正規或不正規的抗菌素治療，使培養的陽性率降低。

本組資料中顯示:部分患兒并發了心肌損害、肝功能損害、皮疹、血尿等其他系統病變，這是由于肺炎支原體抗原與人心、肺、肝、腦、腎及平滑肌組織存在相同抗原，當肺炎支原體感染機體后可產生相應組織的自身抗體，并形成免疫復合物，引起肺以外的其他靶器官病變［6］。因此，臨床醫生應加深對肺炎支原體感染的認識，以防止誤診、漏診。對單用頭孢菌素類、青霉素類藥物抗感染效果欠佳的患兒，建議聯合大環內酯類抗生素。本組病例采用頭孢菌素類、青霉素類單用或聯合阿奇霉素抗感染治療均取得了很好的療效，且未見明顯不良反應及嚴重并發癥發生。

總之，兒童大葉性肺炎已逐漸成為威脅患兒健康的嚴重疾病，病原菌為病毒、細菌、支原體、衣原體單一或混合感染，臨床癥狀越來越不典型，且復雜多變，容易誤診、漏診。因此，在臨床工作中，對于發熱、咳嗽、咯痰，癥狀不典型的呼吸道感染患兒，應及早進行胸部X線片、胸部CT、血常規、血培養、痰培養、血清學等檢查，盡早明確診斷，以免貽誤病情。

［1］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2002:1175－1187.

［2］ 李 薇.132例兒童大葉性肺炎臨床分析［J］.中國醫藥導報，2010，7(31):145.

［3］ 岳保珠，李樹青，韓丙鑫，等.兒童大葉性肺炎支原體肺炎126例臨床分析［J］.濰坊醫學院學報，2007，29(2):158.

［4］ 喬俊英，楊玉霞，欒 斌，等.兒童大葉性肺炎42例臨床分析［J］.中國基層醫藥，2008，15(11):1888.

［5］ 林黎娟，肺炎支原體肺炎的X線診斷［J］.中國醫師進修雜志，2008，31(2):43.

［6］ 周 靜.臨床常見的幾種小兒肺炎的診治體會［J］.中國實用醫藥，2010，1(17):1150.