腸內營養在神經內科危重癥患者中的應用及護理體會

張詠梅，張 義，羅月彬，張潤軍

神經內科危重癥患者常合并意識障礙、球麻痹致吞咽困難，加上機體應激而產生的各種全身代謝反應，導致營養攝入困難或營養代謝障礙而增加風險［1］。腸內營養是一種簡便、有效、經濟、安全的營養支持方法，可改善負氮平衡和代謝狀態，縮短病程且更符合生理要求，可降低危重癥患者并發癥的發生率和病死率，改善預后［2］。2011年5月—2012年6月，我科對入院的36例危重癥患者實施腸內營養支持，效果較好，現將護理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例危重癥患者均實施腸內營養支持，男21例，女15例;年齡45～79(56.0±3．2)歲;其中腦梗死21例，腦出血8例，蛛網膜下腔出血4例，病毒性腦膜炎3例;合并淺、中度昏迷12例。置管時間7～45 d。

1.2 方法 本組均于發病后36～48 h內應用硅膠鼻胃管行腸內營養支持，留置鼻胃管成功后，先給予鼻飼流質，如果24 h胃潴留量＜300 ml，觀察回抽胃內胃液及大便顏色均無異常，則開始進行腸內營養支持治療，給予腸內營養混懸液TPF制劑，能全力500 ml/袋(紐迪希亞制藥有限公司生產)。采取間歇性滴注，2～3 h輸注1次。每次100～200 ml，溫度在37～40℃(冬天使用輸液增溫器加溫維持此溫度)，鼻飼量每天500～1000 ml，鼻飼前評估患者全身及消化道情況，并做好護理記錄，及時掌握并發癥發生的先兆，以防胃腸道應激性損傷進一步加重或發生新的并發癥。

1.3 觀察指標 均于營養支持前和營養支持10 d后，測量上臂肌圍(AMC)及血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、尿素(BUN)等指標。腸內營養期間觀察血糖變化，有無腹痛、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐以及誤吸、堵管等現象。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13．0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用方差分析，α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 營養指標 本組32例營養支持前后AMC、Hb、BUN比較差異均無統計學意義(P＞0．05)，而TP和ALB較營養支持前升高，差異有統計學意義(P＜0．05)，提示營養狀況均有所改善，預后良好，見表1。4例(于腸內營養7～10 d)死亡，其中2例死于呼吸衰竭，1例死于肺部感染，1例死于惡性心律失常。

表1 32例腸內營養支持前后營養指標比較(±s)

表1 32例腸內營養支持前后營養指標比較(±s)

注:a P ＜0．05

時間 上臂肌圍(cm)總蛋白(g/L)白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)尿素(mmol/L)腸內營養前 25．6±2．2 60．4±3．5 30．5±2．6 126．0±27．0 6．2±0．5腸內營養后 26．7±2．5 65．2±4．3a 35．2±3．1a 128．0±29．0 5．8±0．9

2.2 并發癥 本組發生腹瀉7例(19．4%)，便秘3例(8．3%)，嘔吐、腹痛、低血糖和誤吸各 2例(5．6%)，高血糖 4 例(11．1%)，除以上并發癥外，本組發生管道阻塞1例(2.8%)，均經積極處理后腸內營養順利實施。

3 護理措施

3.1 常規護理 管飼前評定患者營養狀態及計算營養素需要量，根據其情況制定個體化的腸內營養方案，腸內營養必須在胃腸壁無損傷，內容物不會泄漏的前提下進行［3-4］。在實施腸內營養過程中應準確記錄出入量，檢查液體和電解質的平衡狀況。注意皮膚彈性、口渴、脈搏、血壓等變化。體位護理:將床頭抬高30～45°或取半臥位，喂養完畢后維持此體位30～60 min，以防體位過低導致食物反流而發生誤吸［5-6］。口腔護理:管飼時由于缺乏食物對口腔腺體的刺激而使唾液分泌減少，口腔常有異味或不適感。因此，應每日進行口腔護理，用0．5%過氧化氫溶液或水漱口，昏迷患者應用0．9%氯化鈉注射液擦拭口腔。

3.2 心理護理 實施腸內營養前應耐心與患者及家屬進行交流，告知其腸內營養的重要性、實施方法及可能出現的不適，了解患者的生理和心理需求，給予心理支持，取得其配合，防止因不適而自行拔除導管。對輸注過程中出現的不適，應耐心解釋，給予安慰并積極處理。

3.3 管道護理 在進行鼻飼前對鼻飼管位置進行檢查并抽取胃液，做好護理記錄，在進行護理操作時防止管道出現扭曲、受壓、滑脫，班班交接。對于躁動或不配合者，應予適當約束，妥善固定管道，防止導管移位、脫出。在每次管飼前后用0．9%氯化鈉注射液或清水沖洗管道，連續輸注營養液時，應8 h用25～50 ml無菌水脈沖式沖洗喂養管1次，以保持導管通暢。如需通過管道給藥，不同的藥物盡量分開注入，避免與營養液混合，給藥前后務必用溫水沖洗管道，以免堵塞［7］。如出現管路不通，應查找原因，并注入溫水沖洗，確定阻塞時需及時更換鼻飼管。本組1例腦梗死腸內營養2周后出現堵管，考慮為藥物或營養液黏附于管壁，酸性藥物使營養液中的蛋白質凝固所致，反復給予溫鹽水或堿性溶液沖洗后，管道恢復通暢。

3.4 營養液輸注的護理 ①腸內營養時注意調節營養液輸注速度［8］，大多數患者可以很快地適應管飼喂養，尤其是置管前已進食者。4～6 h檢查1次患者的耐受性，腸內營養速度先以50 ml/h開始，如果耐受性良好，則可以25 ml/h的速度遞增。②輸注過程中要定期監測胃內殘留量，如果胃內殘留量≥200 ml，應暫時停止輸注或減慢輸注速度。③腸內營養液的濃度和總量應逐漸增加。輸注濃度應從低到高，初始濃度為8% ～10%，維持濃度可提高到20% ～25%;容量從少到多，初始容量為500 ml/d，維持容量可提高到2000～2500 ml/d。④輸注營養液管道應24 h更換1次，接頭處應保持無菌狀態。

3.5 常見并發癥的護理干預

3.5.1 機械性并發癥:鼻咽食管損傷是長期經鼻咽食管進行腸內營養的并發癥，與長期放置鼻飼管壓迫刺激胃食管黏膜有關，喂養管質地過硬或管徑過大均是導致鼻咽食管損傷的因素。通過臨床護理觀察，我們發現腸內營養常見的機械性并發癥有鼻咽部不適，鼻咽部黏膜糜爛和壞死，鼻部膿腫，急性鼻竇炎，聲嘶，食管炎，氣管食管瘺等。護理方面應給予加強監護，熟練掌握規范操作技術，選擇直徑小、質軟的鼻胃管。

3.5.2 胃腸道并發癥:包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等，其中以腹瀉較為常見。據有關文獻報道腹瀉發生率高達60%［9］，主要與營養液的濃度過高、溫度過低、輸注速度過快及營養液配制污染等因素有關。本組7例出現腹瀉，經留置標本檢驗無感染性腹瀉證據，通過調整輸注速度及時對癥處理后癥狀消失。另3例出現便秘，考慮患者臥床時間長，腸蠕動減弱，加上營養液含膳食纖維少，糞便在腸內滯留過久，水分被過多吸收所致，給予開塞露納肛或肥皂水灌腸后癥狀緩解。另2例出現腹痛，在給予減慢管飼速度，加溫及停止營養液輸注2～4 h后癥狀緩解或消失，均能繼續接受管飼。對于出現的胃腸道并發癥，應根據不同情況給予相應處理:①管飼前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以減少喂養過程中因呼吸問題引起的惡心、嘔吐。發生嘔吐時，應立即停止腸內營養，監測胃內殘留量，將頭偏向一側，清理口咽分泌物，同時注意監測呼吸、心率、血氧飽和度變化情況。對腸內營養耐受不良者，可予促胃腸動力藥物，同時在喂養管末端夾加溫器，有助于患者耐受腸內營養。②腹瀉時應保持肛周清潔、干燥，預防濕疹、皮膚破損等，同時留取糞標本送檢，并報告醫師，以便給予及時處理。輸注營養液時應嚴格無菌操作，注意輸注速度，腸內營養液必須現配現用和低溫保存，一旦發生腹瀉應降低營養液濃度，減慢輸注速度，必要時給予解痙或收斂藥物以控制腹瀉。③出現便秘時要記錄24 h液體出入量，適當補充溫開水和粗纖維食物。

3.5.3 代謝性并發癥:包括水、電解質、糖、維生素和蛋白質代謝的異常。高齡臥床患者代謝功能降低，會出現不同程度的代謝性并發癥，如高血糖、低血糖、低蛋白血癥、水和電解質紊亂等［10］。本組發生高血糖4例，低血糖2例，通過采取加強血糖監測、控制腸內營養的速度及給予胰島素強化治療等護理干預后［11］，血糖控制于正常范圍。護理措施:記錄24 h出入量，定期監測血常規、凝血酶原時間，營養開始階段，每2天測1次血糖、肌酐、尿素、電解質，以后每周測1次。應注意測定血清膽紅素、天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶、堿性磷酸酶，以調整營養液的輸注速度及輸注量。對危重患者血糖的控制，最好采取持續滴注或營養泵泵入營養液的方式，并減慢輸注的速度。急性期血糖控制應在腸內營養支持的同時按醫囑給予靜脈泵入或皮下注射胰島素，血糖控制目標5．6～11．1 mmol/L，病情平穩后應控制于5．6 ～8．3 mmol/L。

3.5.4 感染性并發癥:①吸入性肺炎。誤吸是腸內營養最嚴重的并發癥，危重患者，特別是腦血管意外處于昏睡、昏迷狀態，失去吞咽功能者，咽部感覺遲鈍，胃腸蠕動減弱，賁門括約肌松弛，易發生反流、誤吸，造成肺部感染［12］。趙晉瑞和劉成象［13］報道，鼻飼引起吸入性肺炎的發生率為10% ～43%。護理措施:每次腸內營養時，在病情允許的情況下于輸注營養液前抬高床頭35～45°直到管飼結束后1 h，同時檢查喂養管位置，監測胃內殘留情況，如果胃內殘留量≥200 ml應暫停輸注或降低輸注速度。機械通氣患者腸內營養前應確認氣管套管的氣囊壓力是否充足，腸內營養時密切觀察血氧飽和度和呼吸情況，2 h聽診呼吸音1次，持續腸內營養過程中，翻身動作應輕、穩，側臥以25～45°為宜，翻身后聽診雙肺呼吸音是否對稱，以判斷氣管插管有無移位，注意觀察有無嗆咳、呼吸改變及發紺情況，一旦發生，應立即停止腸內營養，并將胃內容物吸凈，即使少量誤吸，也應鼓勵患者咳嗽，以咳出氣管內液體，如有食物顆粒進入氣管，應立即進行纖維支氣管鏡檢查并予以清除，應用抗生素預防感染。本組2例發生誤吸，予暫停輸注營養液，吸出反流物，報告醫師及時使用抗生素治療1周后癥狀緩解。②營養液的污染。營養液發生污染的原因通常是由于操作不符合標準所致。因此在腸內營養時營養液配制要嚴格遵守無菌操作原則。營養液因適宜細菌生長而易變質，因此一次配制量不宜過多，最好現配現用，配置后應放入冰箱內保存，時間不超過24 h。

4 討論

危重癥患者常伴有吞咽困難、意識障礙，影響進食，同時在應激等因素作用下，機體處于高分解、高代謝狀態，表現為代謝率明顯升高，能量消耗明顯增加，蛋白分解利用大于合成，呈現明顯負氮平衡、低蛋白血癥，此時整體蛋白質分解增加40% ～50%［14］，可出現低蛋白血癥、免疫力下降，甚至多臟器功能障礙［15］。適當的營養支持可幫助患者順利度過嚴重疾病導致的高分解狀態，縮短病程。劉陽等［16］研究證實，合理的營養支持可有效調節患者的機體營養狀況，改善預后。腸內營養避免了中心靜脈插管及其帶來的并發癥，與其他腸外營養比較具有有效、安全，并發癥少，更接近正常生理狀態的優點，有利于胃腸道功能及腸黏膜屏障結構的恢復，減少腹脹、腹瀉、消化道出血等并發癥［17］。因此，對于神經內科危重癥患者而言，通過積極合理的腸內營養支持，可以使危重癥患者獲得較多的熱能和蛋白質，補充營養、增強抵抗力，糾正負氮平衡，促進神經功能恢復，減少并發癥［18］。筆者體會到在實施腸內營養過程中，進行周密的監測和規范的護理操作是腸內營養成功實施的重要環節，通過采取正確的護理配合，能夠及時發現或避免并發癥的發生，保證了腸內營養支持的安全和有效。

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